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ModifiedKugel手术要点及经验分享复旦大学附属华东医院疝和腹壁疾病治疗与培训中心黄磊腹股沟疝的分型*Harkins：20世纪50年代*Casten：1967年*Halversong&McVay:1970年*Lichtenstein:1987年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年*Nyhus:1993年*Bendavid:1994年*中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组：2002年*Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:Gilbert分型1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整．6型：马鞍疝我国疝学组对腹股沟疝的分型分型疝环大小疝周腹横筋膜腹股沟管后壁的坚实性的完整性Ⅰ直径≤1.5cm有张力完整Ⅱ直径1.5~3.0cm变薄张力下降不完整Ⅲ直径≥3.0cm无张力已萎缩缺损Ⅳ复发疝无张力疝修补术的范畴腹腔镜疝修补手术：–经腹腔腹膜外修补(TAPP)、完全腹膜外修补(TEP)和腹腔内网片修补(IPOM)。开放式的疝修补手术：–平片修补手术(Lichtenstein术式)：–疝环充填式修补术(Rutkow/Millikan术式)–对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：•被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式ModifiedKugel(MK)•Gilbert术式(PHS/UHS)•GPRVS手术（Stoppa术式）腹膜前修补手术的入路•前入路：–通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回纳进腹膜前间隙。（从腹股沟区的腹横筋膜前方进入）•后入路：–是指在内环口的上方，既腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的“后方”（从腹横筋膜后方）将疝囊拉回至腹膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突出部分（疝囊）拉回到该间隙。腹膜前修补的范畴一.前入路：☆UHS/PHS(Gilbert术式)☆ModifiedKugel术☆Millikan术☆GPRVS手术（Stoppa术式）二.后入路：☆TEP,TAPP☆Kugel术☆Wantz术著名的外科医生Billroth所说的那样：“如果能有一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了”第二代无张力疝修补力学原理充填式修补术加强腹股沟管后壁和修补缺损腹压腹压第三代无张力疝修补力学原理腹膜前改良充填式修补术腹膜前修补及加强腹股沟管后壁及修补缺损腹压腹压第四代无张力疝修补力学原理Modifiedkugel&Kugel腹压腹压全腹股沟区修复产品编号产品描述包装0115808小号/圆形(7.5cm)2片/盒0115810中号/圆形(10cm)2片/盒0115812大号/圆形(11.5cm)2片/盒0115814小号/椭圆(8×12cm)2片/盒0115816中号/椭圆(9.5×13cm)2片/盒ModifiedKugel补片ModifiedKugel补片选择性预裁大平片PositioningPocket定位指袋FibroblasticApertures定位带MemoryRecoilRing记忆弹力环产品FAB：•记忆弹力环保证补片完全展平，防止在腹膜前间隙卷曲•大尺寸规格覆盖整个腹股沟区（直疝、斜疝和股疝区），有效防止遗漏疝及复发•定位指袋&定位带便于放置和固定补片•少缝合(仅需2针)，真正的无张力修补减少术后疼痛和神经痛风险ModifiedKugel补片手术要点结扎血管撑开暴露腱膜切口第一间隙：腹股沟盒（Inguinalbox)在腹外斜肌腱膜下，是放置腹横筋膜前平片的空间，一般分离范围为外侧显露腹股沟韧带、髂耻束，内侧显露腹内斜肌、联合肌腱，下方必须将精索与耻骨结节分离并超越耻骨结节1～2cm，上方显露腹横肌腱弓并超过内环水平2cm。游离腹外斜肌腱膜神经*髂腹下神经：上层补片的固定*髂腹股沟神经：疝囊游离、上层补片精索豁口*生殖股神经：疝囊游离、弓状缘神经的去留：缝线的选择：耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带腹横筋膜腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织，易于和腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于此两层间，这两层概念在腹壁下血管附近看得尤为清晰。应用这一解剖特点，腹横筋膜后腹膜前间隙网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹横筋膜后层与壁层腹膜之间。所以颈-肩技术切开腹横筋膜是指把前、后层都要切开。腹横筋膜前层下层补片腹横筋膜后层腹膜前脂肪壁层腹膜腹壁下血管腹膜前间隙Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是补片的放置空间。Retzius间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。TEP就利用这一间隙建立操作空间。如何进入腹膜前间隙？——“颈肩技术”斜疝的“颈肩”技术：直疝的“颈肩”技术：“真疝囊颈”与“假疝囊颈”腹壁下血管斜疝(L)：颈肩切开游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。隐约可见的腹壁下血管右侧斜疝头颈肩隐约可见的腹壁下血管腹壁下血管靠近精索侧环形切开第一层腹横筋膜。显露第二层腹横筋膜A:切开第二层腹横筋膜B:显现腹膜前脂肪C:手指顺利进入前间隙D:诊断为Ⅱ型斜疝斜疝（L）：找疝囊在精索根部内侧少量纵向切开提睾肌，找及疝囊并做高位游离至环形切开处精索根部内侧少量纵向切开提睾肌找及斜疝疝囊优点：环形切开处是之前提及的腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作；是“真”疝环的位置所在；便于寻找疝囊；对精索提睾肌损伤小；是疝囊高位游离所要达到的水平位；是进入腹膜前间隙的“门户”。如何进入腹膜前间隙？——“颈肩技术”斜疝的“颈肩”技术：直疝的“颈肩”技术：直疝疝囊的底部环行切开腹横筋膜直疝(R)直疝(R)直疝斜疝腹壁下血管如何处理？将腹壁下血管向弓状缘靠拢，用拉钩牵开，使直、斜两个缺损归并为一个缺损。警示！！不要沉湎于一个疝的寻找！开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的游离提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜前间隙,直径约10cm，注意要完成精索腹壁化3～4cm.细纱粗纱用细纱充分游离腹膜前间隙腹膜前间隙游离后可触及☆耻骨联合☆耻骨梳韧带☆陷窝韧带☆股血管搏动（外）☆内环上精索后（上）☆耻骨支（下）☆腹股沟韧带☆股管开口☆腹直肌外缘（内）如何完成精索腹壁化？如何完成精索腹壁化？如何完成精索腹壁化？3.0～4.0cm如何完成精索腹壁化？如何完成精索腹壁化？腹膜输精管精索血管精索腹壁化完成的标志：看见精索血管与输精管分离精索腹壁化完成的标志：看见精索血管与输精管分离腹膜前间隙游离时还需注意的几点注意有时横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪，这是类似于精索脂肪瘤的一种早期股疝，如不把它拉回腹膜前间隙，最终会牵拉腹膜入股管导致真正股疝的发生。和cooper韧带固定需注意变异的闭孔血管变异闭孔血管Cooper韧带•植入补片-卷折补片，用纱布镊夹住，定位带留在外面-提拉腹壁下血管使补片位于其深面-内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片-记忆弹力环保证补片自动张开，展平ModifiedKugel技术斜疝直疝•定位补片-拉紧定位带给补片以反向拉力,使补片居中并紧贴后壁-食指伸入定位指袋滑动一圈，保证补片平贴腹膜前间隙-底部超过Cooper’s韧带ModifiedKugel技术•定位补片将补片在腹膜前间隙完全展平斜疝直疝ModifiedKugel技术•固定补片-定位带两侧分别缝合腹股沟韧带，腹内斜肌或者联合肌腱上-避开腹壁下血管和附近的神经-剪掉定位带多余部分ModifiedKugel技术斜疝直疝•选择性预裁大平片-可以根据需要剪裁所附预裁平片-补片超过耻骨结节及内环口各2cm-环绕精索宽松缝合1-2针-无需缝合固定平片ModifiedKugel技术ModifiedKugel技术放置下层补片确保内环下有补片耻骨支下层补片放置后的情况下：超越耻骨支下方上：完成精索腹壁化3～4cm（上缘和下缘）下层补片放置后的情况（内侧和外侧）下层补片的固定上层平片的固定覆盖耻骨结节1.5~2.0cm适当裁剪精索侧孔关闭切口推荐推荐*腹股沟区局部解剖要点与补片的选择.黄磊，外科理论与实践，2008，13（6）：590-593.THX