4心血管系统药

第四部分心血管系统药抗高血压药AntihypertensiveDrugs一、血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）疗效好，不良反应少，乐于接受抗高血压机制1.抑制ACE活性①使血浆中血管紧张素Ⅱ减少②使缓激肽的降解减少缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO③外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常④抑制ACE，使AngⅡ减少，抑制原癌基因c-myc、c-fos的表达防止或逆转高血压患者左室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。⑤减少醛固酮的分泌⑥糖尿病肾病患者：抑制重构，可推迟或防止糖尿病肾病的发展，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。【临床应用】1.适用于各型高血压2.防治和逆转高血压患者的左室肥厚和动脉硬化3.可降低糖尿病、肾病患者的肾小球损伤4.提高高血压患者的生活质量，并降低死亡率【不良反应】干咳、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、血钾升高、脱发等孕妇禁用—对胎儿有害，机制不明硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶）反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。【药动学】口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化代谢肝功能降低者半衰期延长【不良反应】有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10%，可能由于其扩张血管引起抗心肌缺血药Drugsusedinmyocardilischemia硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油nitroglycerin药理作用高效、速效、经济、方便药理作用1.扩张血管平滑肌小Ｖ扩张→前负荷↓↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓小Ａ扩张→后负荷↓射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑冠脉血管扩张—供血↑2.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区临床应用：1.缓解心绞痛2.治疗心肌梗塞⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗Pt聚集和粘附3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓β受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔美托洛尔、醋丁洛尔心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓药理作用：1.心肌耗氧↓β1(-)→心率↓,收缩力↓2.改善缺血区供血耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑缺血区血管不敏感--血流流向缺血区3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑临床应用1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛2.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常，影响血脂代谢4.合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类↑↓↓↑普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓钙拮抗剂硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine药理作用：1.阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓心收缩力↓心率↓→耗氧↓血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓2.Ca2+进入N末梢↓，交感N释放NA↓3.扩张冠脉→冠脉流量↑4.保护心肌细胞细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡临床应用：1.治心绞痛维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率↓抗心律失常药的分类Ⅰ类钠通道阻滞药，阻滞钠通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极利多卡因，苯妥英钠Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔Ⅲ类延长ＡＰＤ的药物：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类钙拮抗药：维拉帕米其他类腺苷Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼电生理特点：1、轻度阻Na+,促K+外流2、相对延长ERP3、选择希浦纤维和心室肌用于室性心律失常（窄谱）利多卡因（lidocaine）1963一、药理作用1、降低自律性（4相坡度，室颤阈值）2、传导性①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导②细胞外K+低时促K+外流致超极化加快传导消除折返③心肌梗死区能减慢传导消除折返3、ERP相对延长二、体内过程1、不口服：①首关消除（1/3入循环）②胃刺激（恶心、呕吐）2、静注：作用时间短（20min）3、肝代谢（全部）——严重肝功能不良慎用4、急性心肌梗死产生耐受（与α1-酸性糖蛋白合，游离药物浓度）三、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）心肌梗死急性期防室颤III类延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）一、药理作用抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻断、β受体1、自律性：窦房结、浦肯野纤维2、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3、APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量二、临床应用广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）药物选择1、窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米2、房性早搏：β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米、强心苷4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺强心苷类（Cardiacglycosides，1775)来源于植物洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K一、药理作用(一）对心脏的作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩加强、敏捷表现：①心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax)②心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速度加快（敏捷）③左室功能曲线左移、上升（见图）强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％）Na＋Na＋-Ca2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)中毒机制：酶活性抑制30%中毒（心律失常）细胞内失K+最大复极电位细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动（治疗量）（过量）接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制（二）对肾脏的作用强心苷CO肾血流量Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收利尿抑制RAAS活性（三）对血管的作用正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加三、临床应用1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差2.心律失常心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速四、不良反应1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊色视障碍（黄、绿视）3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等胞内Ca2+后除极触发活动胞内K+最大舒张电位自律性、传导心律失常强心苷抑制Na+-K+-ATP酶中毒救治：1.停药2.血K+应补K+（口服或静滴）3.心动过缓、传导阻滞（阿托品）4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）5.地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）1.首关效应显著，不宜口服给药的药物是：A.奎尼丁B.胺碘酮C.苯妥英钠D.普鲁卡因胺E.利多卡因2.强心苷的临床应用不包括：A.慢性心功能不全B.室性心动过速C.房颤D.房扑E.阵发性室上性心动过速3、**强心苷(甙)对下列哪种原因所致的慢性心功能不全疗效较好•A.甲状腺功能充进•B.维生素B1缺乏•C.严重二尖瓣狭窄•D.先天性心脏病•E.缩窄性心包炎6、**通过抑制血管紧张素转化酶活性降低血压的药物是•A、普萘洛尔•B、可乐定•C、利血平•D、哌唑嗪•E、卡托普利7、**血管紧张素I转化酶抑制药卡托普利降压作用不包括•A、抑制局部组织中肾素—血管紧张素—醛固酮系统•B、抑制循环中的肾素—血管紧张素—醛固酮系统•C、减少缓激肽的降解•D、阻滞钙通道，抑制Ca2+内流•E、抑制体内醛固酮和肾上腺素的释放4、**与胺碘酮延长心室肌APD作用机制有关的主要离子通道是•A.Na+通道•B.Ca2+通道•C.Mg2+通道•D.Cl-通道•E.K+通道5、**胺碘酮延长不应期作用是通过阻滞•A、O相Na+内流•B、3相K+外流•C、O相Ca2+内流•D、4相Na+内流•E、4相Ca2+内流8.强心苷最严重的不良反应为：A.室性心动过速B.色视C.胃肠道反应D.过敏E.神经痛、谵妄9.强心苷最大的缺点是：A.易过敏B.给药不便C.安全范围小D.肝胃损伤E.胃肠道不良反应10.硝酸甘油抗心绞痛的作用机制不包括：A.扩张全身小动脉及小静脉B.抑制血小板聚集C.与其产生NO无关D.使冠状动脉血流重新分配E.使心肌耗氧降低11.冠状动脉痉挛所引起的变异型心绞痛忌用：A.普萘洛尔B.硝酸甘油C.硝苯地平D.维拉帕米E.利多氟嗪A.维拉帕米B.苯妥英钠C.普萘洛尔D.利多卡因E.地高辛1.急性心肌梗死所致室性心律失常首选：D2.阵发性室上性心动过速首选：E3.由强心甙中毒所致快速性心律失常首选:BX型题•1.关于利多卡因的叙述正确的是：•A.为适度Na+通道阻断剂•B.相对延长有效不应期•C.可以促进K+外流•D.可以改变病变区传导速度•E.是室上性心律失常的首选药物2.关于利多卡因的叙述正确的是：A.为适度Na+通道阻断剂B.相对延长有效不应期C.可以促进K+外流D.可以改变病变区传导速度E.是室上性心律失常的首选药物3.可用于治疗心房纤颤的药物有：A.奎尼丁B.地高辛C.胺碘酮D.地尔硫卓E.利多卡因