控制性降压药2014

控制性降压药广东医学院附属医院麻醉科蔡伟华为什么要控制性降压？概述控制性降压（controlledhypotension)↓出血、↓输血量、↓不良反应、术野清晰使用药物或其他技术→BP↓适当水平不损害重要器官+↓手术出血控制性降压药物用于控制性降压的药物理想条件药效确切、起效恢复迅速易调节、可控性强剂量依赖性效应消除快，无毒副作用和快速耐受无反射性心动过速和反跳性高血压重要脏器血流影响小药物分类吸入麻醉药血管扩张药钙通道阻滞药肾上腺素α1受体阻断剂肾上腺素β1受体阻断剂交感神经节阻滞药钾通道开放药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）前列腺素E1硝普钠(sodiumnitroprusside)【理化性质】棕色结晶或粉末，易溶于水水溶液不稳定，光照下分解加速3小时后药效↓10%，48小时后↓50%避光输注，如变成普鲁士蓝色→已失效【体内过程】2%+血浆含硫氨基酸巯基→硫氰化合物大部分+Hb→高铁Hb+5个CN-→氰-高铁Hb+4个CN-游离CN-→氢氰酸（少量，经肺）大部分形成氰化物（肝肾）硫代硫酸钠＋硫氰生成酶→←硫氰氧化酶硫氰化合物过度蓄积逆向生成大量氢化物→中毒非选择性血管扩张药扩张小动脉+静脉精氨酸→NO↑→↑血管平滑肌细胞与血小板的环磷酸腺苷cGMP→↓细胞内Ca++浓度，收缩蛋白对Ca++敏感性↓，肌膜上K+通道↓↓血小板聚集作用特点心功能状态密切相关很少影响局部血流【药理作用】心功正常→收缩力心功异常→↓前后负荷、心室充盈压，心肌氧耗→↑SV、CO→HR↓&心功改善、冠脉、肾血流→不降低脑血流→↑（中度降压）↓（MAP65）大剂量→↓组织氧摄取【临床应用】控制性降压推荐剂量0.5~3ug·kg-1·min-1，慢↓、慢↑一次最大量1.5mg.kg-1，24h3mg·kg-1，10ug·kg-1·min-1↑交感&肾素-血管紧张素-醛固酮系统→心率↑，血管收缩→伍用他药严重高血压Severehypertension、高血压危象hypertensioncrisis嗜铬细胞瘤、甲状腺危象初期治疗、暂时控制心功能不全或低心排0.5ug·kg-1·min-1逐渐↑舒张压60mmHg→维持冠脉，注意血容【毒性反应】降压过度停药或减速→扩容、升压药氰化物中毒代谢产物中游离氰离子过多氢化物与含Fe3+酶→↓细胞电子传递→呼吸链中断药物过量、肝肾功能、维生素B12、硫代硫酸盐不足表现：代谢性酸中毒、组织缺氧、呼吸急促、肌痉挛立即停药、呼吸循环支持、特效药物硫代硫酸钠、高铁血红蛋白形成剂、羟基钴维生素等硝酸甘油(nitroglycerin)【理化性质】注射液为乙醇溶液、无色透明、遇碱分解【体内过程】首过消除明显，口服8%、舌下80%肝内迅速代谢：谷胱甘肽、有机硝酸酯还原酶降解脱硝酸二硝酸盐或单硝酸盐葡萄糖醛酸结合肾排泄【药理作用】松弛平滑肌与平滑肌及血管内皮细胞“硝酸酯受体”结合巯基作用→NO↑↑cGMP→激活依赖于环磷酸鸟苷（cGMP）的蛋白激酶→促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛平滑肌松弛血管平滑肌最明显，可扩张全身动脉和静脉拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素的缩血管作用扩张容量血管、↓前负荷为主→反射性增加心率抗心绞痛：降低心肌氧耗，改善心肌血供↓前、后负荷→↑心内膜及缺血区血供扩张冠状动脉→↑心肌缺血区血流量【临床应用】控制性降压0.1~5ug·kg-1·min-1，慢↓、慢↑1ug·kg-1·min-1，根据BP调节；一般3~6ug·kg-1·min-1停药后血压回升硝普钠，可保持良好心肌灌注↑颅内压，颅内高压病人脑膜切开前不宜使用↓BP急性心功能不全、心肌缺血治疗与预防优点(advantages)容易调节&很少过度降压HR不变或轻度↑&基本无毒性【不良反应】一般反应继发于血管扩张面部潮红、灼热感、搏动性头痛、眼胀痛脑出血、颅内高压、青光眼病人应慎用耐受性停药可恢复合用卡托普利可↓耐受性三磷腺苷和腺苷(ATPandadenosine)【理化性质】白色粉末，微酸性，易溶于水，不溶于有机溶剂碱性中稳定，酸性或中性分解AMP【体内过程】ATP水解单磷酸腺苷去磷酸化腺苷腺苷腺苷脱氨酶肌苷核苷磷酸化酶次黄嘌呤、核糖磷酸心肌细胞可主动摄取腺苷腺苷激酶5’-AMP，少量经血管丢失【药理作用】心血管系统钾通道开放剂间接↓钙通道→抑制血管平滑肌、心肌细胞对Ca2+摄取心脏负性频率作用明显→剂量依赖性的心率↓可终止折返性室上速选择性扩张阻力血管对静脉充盈压影响小不↑肾素活性、儿茶酚胺量其它作用提供能量，改善代谢【临床应用】控制性降压作用强、消除快、无快速耐受性无反跳性高血压和心率↑及明显毒性反应ATP40~100mg+5%GS20ml配伍使用0.4~3.0mg·kg-1，动脉压↓约1/3，持续2~6min↓幅度与剂量、注射速度有关，剂量不影响作用时间主要适用于短时降压：动脉导管及颅内动脉瘤伴有心脏传导系统疾病、冠心病或长时间降压慎用提供能源【不良反应】静脉输注过快或过量血压过低、眩晕和心律失常表现为心动过缓、房室传导阻滞其他胸闷、咳嗽、乏力感个别过敏性休克钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)概念通道水平选择性地↓Ca2+经钙离子通道进入细胞↓细胞内Ca2+浓度的一类药物作用机制二氢吡啶类↓细胞膜外侧钙通道，防止Ca2+进入血管平滑肌内→↓血管平滑肌松弛硝苯、尼卡（外周动脉）+尼莫（脑血管）静脉血管影响轻微，一般不增加静脉容量快速给药→反射性交感神经兴奋→心动过速【药理作用】--心脏方面负性肌力↓胞浆内游离Ca2+浓度→剂量依赖性↑Ca2+浓度或可用度（强心甙、异丙肾、交感反射）负性频率和负性传导↓窦房结的放电频率→↓心率扩血管降压→交感反射可抵消缺血心肌保护↓Ca2+内流→↓钙超载→↓ATP分解与自由基堆积尚与↓心肌作功→↓氧耗、扩张冠脉、↑缺血区供血、抗血小板聚集有关【药理作用】--血管方面舒张血管平滑肌舒张动脉明显→全身血管阻力↓扩张大小冠脉，改善侧支循环，收缩状态时尤显舒张脑、肾、肢体等血管→脑和外周血管性疾病抗动脉粥样硬化保护血管内皮细胞完整性抑制平滑肌细胞增殖、迁移抑制炎性细胞的功能抑制脂质氧化等因素有关【药理作用】--其他方面抑制血小板聚集↓血小板内的Ca2+→血小板释放↓→↓血小板聚集抑制平滑肌痉挛支气管、尿道、泌尿生殖解痉排钠保钾伴有肾功能障碍的高血压和心功能不全非特异性抗交感神经末梢内Ca2+→↓递质释放尼卡地平（Nicardipine）药理作用特点钙通道阻滞药中血管选择性最强冠脉扩张作用明显，无窦房结和房室结抑制作用轻微心肌抑制，HR影响小，不良反应少停药后回升缓慢，无明显反跳临床应用治疗术中、术后高血压：0.01－0.02%1.5~3mg·h-1或2~10ug·kg-1·min-1控制性降压：10~30ug·kg-1iv，2~10ug·kg-1·min-1【不良反应与禁忌】不良反应循环系统：心动过速、面赤、全身不适、ECG改变肝脏：肝功能障碍（GOT、GPT等↑）肾脏：BUN、肌酐会↑消化系统：恶心血氧过少、头痛、体温↑、尿量↓、总胆固醇↓禁忌颅内出血的、估计尚未完全止血脑中风的急性期颅内压增高对盐酸尼卡地平有过敏史者钾通道开放药（PCOs）钾通道开放药是一类选择性作用于K＋通道，增加细胞膜对K＋的通透性，促进钾外流的药物。当K＋通道开放时，K＋外流增加，膜电位加大，发生超极化，电压门控钙通道(PDC)失活，Ca2＋、Na＋等通道的开放频率下降，膜兴奋性降低，导致器官和组织的自发活动减弱。PCOs能够特异性促进K＋通道开放，促进K＋外流，Na＋、Ca2＋及Cl－通道不易开放，从而引起神经递质及激素分泌释放减少，血管、气管支气管、膀胱和子宫平滑肌松弛等。上世纪八十年代中期，首先发现了苯并吡喃类衍生物克罗卡林（cromakalim）能激活血管平滑肌细胞上K+通道，从而扩张血管，产生降压作用；后来又发现了尼可地尔(nicorandil)，吡那地尔(pinacidil)，米诺地尔(minoxidil)和二氮嗪(diazoxide)等降压药均属于PCOs。临床应用主要用于高血压病，扩冠，保护心肌，亦可用作哮喘病治疗及预防药。胞膜ATP敏感性钾通道和线粒体ATP敏感性钾通道，在心肌保护上有待继续研究。前列腺素E1(PGE1)药理作用↑腺苷酸环化酶→血管平滑肌细胞内cAMP↑扩张冠状动脉和外周血管，改善微循环等较强的扩张肺血管→降低肺动脉高压↓血小板聚集→↓血栓形成临床应用用于控制性降压的剂量：0.13ug·kg-1·min-1酚妥拉明(phentolamine,regitine)【药理作用】血管拮抗α受体（α1为主）；直接舒张血管2min内→BP↓心脏BP↓→反射性交感神经兴奋HR↑、CO↑、心肌收缩力↑其他拟胆碱、拟组胺作用【临床应用】控制性降压10mg/20ml液体，0.5~2mgiv，2~4mg·h-10.1mg·min-1，根据BP调节0.5mg·min-1一般20ug·kg-1·min-1治疗剂量不能完全阻断α受体作用外周血管痉挛性疾病每次5~10mg，imoriv，20~30min后按需重复艾司洛尔(esmolol)药理作用速效、超短效、选择性β1受体阻断剂血中脂酶水解，停药后20min作用消失↓窦房结、房室结的自律性、传导性临床应用围手术期心动过速、高血压窦性心动过速需紧急处理的异位性、室上性心动过速0.5mg·kg-1iv0.25~0.5mg·kg-1·min-1提倡多种方法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。应针对控制性降压的目的，选择适当方法和药物：降低血管张力、防止大出血：常用硝普钠、硝酸甘油。小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入异氟醚或单次静脉注射小量硝酸甘油；较长时间控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油静脉连续滴注，辅以异氟醚吸入；减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠、硝酸甘油静脉滴注。防止术中血压异常升高或高血压危象：连续吸入异氟醚基础上，给予硝普钠、硝酸甘油、β受体阻断剂思考题常用控制性降压药物的作用特点与临床应用？哪些药物降低肺动脉压效果明显？何种药物容易引起氰化物中毒？一旦发生如何处理？谢谢！谢谢！