氧疗

氧疗呼吸科谭晶氧疗内容提要•氧疗的概念•氧疗的适应症•吸氧疑问知多少？•低、中、高流量吸氧分别在什么情况使用？•Venturi面罩•氧疗的副作用•氧疗过程中的特别提醒概念•指通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。氧疗的发展历程8世纪80年代1798年第一次世界大战20世纪60年代70年代1924年人类发现氧气Beddoes创办肺病研究所，开始氧疗霍尔丹用氧气治疗氯气中毒氧疗进入家庭美国医学家系统观察氧疗对低氧血症的疗效霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，氧疗成为医院的重要常规治疗手段氧疗的现状BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-80121%85%0%20%40%60%80%100%氧疗医嘱错误没有得到充分监测患者百分比(%)氧疗的目的重建正常氧分压差纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷缺氧的临床表现器官轻度到中度缺氧严重缺氧呼吸呼吸加快呼吸困难面色苍白呼吸加快呼吸困难口唇发绀心血管心动过速轻度高血压，末梢血管收缩心动过速，最终出现心动过缓，心律不齐高血压，最终出现低血压神经坐立不安定向障碍头痛疲倦嗜睡；昏睡；视物模糊；视野狭隘；共济失调；判断力差；反应慢；躁狂-抑郁交替出现；昏迷临床表现缺乏特异性！Questionandexplication•缺氧与低氧血症的含义一样吗？•氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？组织缺氧决定组织氧输送的因素•充分的通气•气体交换•循环功能组织缺氧的类型•低氧性缺氧(hypoxemichypoxia)–FiO2（吸入氧浓度）或PiO2（吸入氧分压）过低–低通气–V/Q失调:•肺炎(通气减少而灌注不变)•COPD(发热时灌注大量增加,而通气增加有限)–弥散障碍:如ARDS–分流:包括肺内或肺外分流组织缺氧的类型•贫血性缺氧(anemichypoxia)–血红蛋白水平降低–CO中毒–失血过多–高铁血红蛋白组织缺氧的类型•循环性缺氧(circulatoryhypoxia)–心率减慢–心输出量降低–休克–栓塞•组织中毒性缺氧(histotoxichypoxia)–氰化物中毒–酒精中毒组织缺氧的类型•呼吸型：肺炎、ARDS、COPD√•循环型：心力衰竭、休克•血红蛋白型：贫血、CO中毒√•需氧型：剧烈运动、甲亢•细胞型：氰化物中毒氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！组织缺氧的原因•动脉低氧血症–吸入氧分压过低(高海拔)–肺泡低通气(睡眠呼吸暂停,阿片过量)–通气血流比例失调(急性哮喘,肺不张)–右向左分流•氧合血红蛋白输送系统功能衰竭–组织灌注不足–血红蛋白低–氧解离曲线异常(血红蛋白病,高碳氧血红蛋白)–细胞内酶的异常(氰化物中毒,全身性感染)氧疗的适应症ACCP美国胸科医师学会/NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症（PaO260mmHg,SaO290%）低血压（SBP100mmHg）低心输出量及代谢性酸中毒（HCO318mEq/L）呼吸窘迫（R24bpm）吸入空气时,PaO260mmHg或SaO290%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿,PaO250mmHg或SaO288%低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物,如阿片氧疗装置低流量装置高流量装置氧气天天吸：吸氧疑问知多少？•低浓度吸氧，中浓度吸氧，高浓度吸氧，吸入氧的浓度数值是多少？吸入氧浓度估算公式（21+4Q）%（Q为流量），根据这个公式，流量与浓度是否可以对应？•一般低流量是1～2L/min，中流量2～4L/min，高流量4～6L/min；•吸氧低浓度30%，中浓度30%～50%，高浓度50%；•因为吸氧装置的不同，如鼻导管/普通面罩/储氧面罩，吸氧流量和吸氧浓度无对应关系，吸氧公式（21+4Q）%只是用来简单计算鼻导管吸氧的公式，不适用于面罩的吸氧浓度计算。•当吸氧浓度超过6L/min时，应用鼻导管吸氧浓度很难再增加，所以上面的流量标准也只是针对鼻导管吸氧而言。•普通面罩吸氧流量5～6L/min，吸氧浓度40%；吸氧流量6～7L/min吸氧浓度约50%，吸氧流量7～8L/min吸氧浓度约60%。•储氧面罩吸氧流量6L/min，吸氧浓度约60%；吸氧流量7L/min，吸氧浓度约70%；吸氧流量8L/min，吸氧浓度约80%；吸氧流量9～10L/min，吸氧浓度约90%。低、中、高流量吸氧分别在什么情况使用？•临床上最常见的如COPD等Ⅱ型呼衰的患者适合低流量给氧，可以通过低氧刺激呼吸中枢。急性Ⅰ型呼吸衰竭或心源性呼吸困难可以短时间内高流量给氧。鼻导管优点•使用方便•耐受良好•活动自如,方便吃饭及交谈缺点•分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)•不能用于鼻道完全梗阻的患者•可能引起头痛或粘膜干燥•容易移位•鼻导管吸氧，氧流量不宜超过6L/分。鼻导管吸氧时，是以鼻咽部解剖死腔作为氧气储备仓，6L/分已能完全预充，提高氧流量不可能进一步增加吸入氧浓度，此时，要提高氧浓度需加用储气囊。储存式给氧系统普通面罩部分重复呼吸面罩非重复呼吸面罩简易呼吸器•应用普通面罩，氧流量应在5～8L/分。氧流量高于5L，才能将面罩内的绝大多数呼出气冲刷出去，防止CO2重吸收。但氧流量也不宜高于8L，由于解剖死腔和面罩的储气空间已被氧气预充，再提高氧流量，FiO2也不会升高。•一般认为，在1个大气压条件下，吸入氧浓度低于40%的氧疗是安全的，吸入氧浓度高于60%要注意有可能引起氧中毒，高浓度氧疗时间不宜超过24小时。•高浓度氧疗副作用：可导致呼吸抑制，通气量下降，CO2储留；可引起去氮性肺不张；易导致氧中毒性肺损伤；新生儿吸入高浓度氧，还可能引起视网膜的病变及晶状体纤维增殖症，导致失明。高流量给氧系统高流量系统：所提供的流量超过患者所需，氧气浓度可保持不变。高流量给氧系统是一类供氧性能非常稳定的装置，如文丘里面罩。Venturi面罩吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响,取决于氧气流量、射流孔径以及空气入口口径，一般最高为50%•Venturi（文丘里）面罩两边有孔，根据Venturi原理制成，氧气通过狭窄喷射口时形成喷射气流，在周围产生负压，使环境中的空气通过边缝被吸入面罩。应用Venturi面罩吸氧浓度最高只有40%吗？•吸入空气量与喷射口氧气流速成反比。喷射口越小，氧气流速越大，吸入的空气量越多。调节喷射口的大小，能分别控制吸入氧浓度在24%、28%、31%、35%、40%。•Venturi面罩释放的气体流量超过病人高峰吸气流量时，吸入氧浓度不受呼吸影响。静息状态下，正常人高峰吸气流量低于30L/min，急危重症病人可增至正常的2～3倍。•呼吸频率快、潮气量大的病人可选择Venturi面罩，可精确控制吸入氧浓度，尤适用于COPD病人急性加重期氧疗。长期高浓度吸氧对患者有损害吗？•如题，COPD患者，长期大量吸氧10L/分钟，氧饱和度80%左右，这样长期大量吸对患者有损害么？会怎样？•会有损害，COPD患者建议长期低浓度低流量持续吸氧。慢阻肺不可以长期高流量吸氧的，高流量吸氧可能抑制呼吸中枢，诱发或加重呼吸衰竭，还会导致肺纤维化。并发症及预防•氧中毒：其特点是肺实质的改变。主要症状包括胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。并发症及预防•肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。主要症状包括烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。•预防措施：鼓励患者作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。并发症及预防•呼吸道分泌物干燥：氧气吸入后可导致呼吸道黏膜干燥。主要症状包括呼吸道分泌物黏稠不易咳出，且有损纤毛运动。•预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用。并发症及预防•呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性。•呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止，主要症状为呼吸抑制。•预防措施：对Ⅱ型呼吸衰竭患者应给予低浓度、低流量（1～2L/min）给氧。氧疗过程中的特别提醒1.吸氧导管必须放置在有效部位•这一问题看似简单，但常常在临床中被忽视，严重影响氧疗效果，甚或延误抢救时机。临床抢救中，在气管插管后仍将吸氧管留置在鼻腔的现象屡见不鲜，这如何能达到氧疗的目的呢？•如患者以张口呼吸为主时，应将吸氧管放置在口腔内而不是鼻腔内，此时如使用鼻塞式吸氧管，应将鼻塞部分剪去以免其误吸入气管。气管插管或气管切开时应将吸氧管置入到插管内并固定，在固定吸氧管时应注意不要堵塞插管管口。氧疗过程中的特别提醒2.吸氧浓度估算•鼻导管及普通面罩吸氧时，受患者呼吸深度频率等影响，即便在氧流量相同情况下，不同患者吸入气氧浓度差别较大。根据公式FiO2（%）＝21＋4×给氧流速（L/min）的计算结果，计算求得的FiO2只是个大概值，实际FiO2数值常低于计算值，而且随流量增加两者差距增大。•此时无论如何增加给氧流速，实际FiO2很难提高到50%以上。由此可见鼻导管及普通面罩吸氧时是不会引起氧中毒的。氧疗过程中的特别提醒3.氧中毒认识上的误区•临床中往往过度夸大氧疗可能引起的氧中毒，在非呼吸机给氧的情况下（即开放式给氧时）很难发生氧中毒，因为在常压开放式给氧时，FiO2很难大于0.6。•即便是呼吸机给氧时，应该首先考虑保证PaO2不低于50～60mmHg，在保证PaO2的前提下尽可能降低FiO2。氧疗过程中的特别提醒•如果PaO2得不到保证，应用纯氧通气也是完全合理的，相对于维持生命而言，氧中毒可不予考虑。因为严重缺氧可迅速使患者死亡，此时如因顾虑发生氧中毒而限制FiO2是十分机械的做法。•比如在心肺复苏时，应尽可能采用高浓度氧或纯氧来维持通气，以尽可能提高和保证组织供氧，当然复苏成功后应根据情况及时将FiO2调整到安全范围。•(如有肺内右向左分流的存在，提高吸氧浓度无效)。