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输血不良反应输血不良反应一、概念受血者在输血过程中或输血后发生的与输血有关的症状、体征。二、分类急性反应：输血开始后24小时内。按时间迟发反应：在输血24小时以后。免疫反应：发病与免疫因素有关。按免疫学非免疫反应：发病与免疫因素无关。表1输血不良反应的分类急性反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞表2403次输血反应分析*——————————————————————————————反应类型反应率（%）——————————————————————————————发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）心负荷过重0.7（3/403）—————————————————————————*美国芝加哥医疗中心报告表3各种血液成分的输血反应率*——————————————————————————————成分反应率（%）——————————————————————————————全血1.06白细胞6.49浓缩红细胞0.88洗涤或冰冻红细胞0.47血小板0.40血浆0.44——————————————————————————————*加拿大多伦多三所医院综合报告急性输血不良反应一、轻度反应常于输血开始后数分钟内出现局部皮肤反应，如荨麻疹、皮疹原因：受血者对某种血浆蛋白产生过敏，导致组胺局部释放处理：减慢输血速度+抗组胺药物———————继续输血———————按中度输血不良反应处理30min后评估未进一步发展继续发展预防：既往有输血出现荨麻疹的病史，在输血前30min给予抗组胺药物二、中度反应以非溶血性发热反应常见特别是反复输血或多次妊娠的患者常在开始输血后的15分钟～2小时内，突然烦躁、心跳加快、发热、寒战，体温38～41℃，血压多无变化。原因：血液在保存过程中释放出细胞因子以及输注的白细胞和患者血清中的抗体反应，导致致热源的释放。处理原则停止输血保持静脉通道解热（输血小板时避免使用阿司匹林类）出现支气管痉挛等，静注糖皮质激素和支气管扩张剂15min后评估——————————————症状改善未改善后恶化换新一袋血液重新开始输注，密切观察按严重反应处理注意与轻症溶血反应（观察尿液)和细菌污染血鉴别。预防措施反复输血者或有2次以上的非溶血性发热反应者，在输血前1h给予解热药物，输血开始后3h重复给药。l如有可能，减慢输血速度。l输注去除白细胞的血液成分三、严重反应1.急性溶血性反应2.细菌性反应3.败血症休克4.循环超负荷5.过敏性休克6.输血相关急性肺损伤1、急性溶血性反应最常见的严重不良反应常由ABO不相容红细胞输血所致原因：患者血浆中的抗体与输入的红细胞发生免疫反应导致其溶解。临床表现：输血开始后数分钟（输血量不到10ml）出现烦躁、心跳加快、发热、寒战、低血压、呼吸困难、腰背痛、酱油尿、少尿、输血部位疼痛、出血倾向等。处理原则立即停止输血，保持静脉通道保持呼吸道通畅，给予高浓度氧气循环支持，维持血容量和血压l利尿，预防肾衰竭l监测凝血状态l严重者尽早换血预防措施正确标识血样和用血申请单将患者血样注入正确的血样管输血前仔细核对血液同患者的身份是否一致2、细菌性感染献血者菌血症（以小肠耶尔森菌常见）采血时污染献血者皮肤（表皮葡萄球菌）血液加工过程中操作不当（假单胞菌）血袋破损（假单胞菌）水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀（假单胞菌）血液被污染途径：最易致细菌感染的血液品种：血小板（22°C保存），其次是红细胞（4°C保存）污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌（耶尔森菌、假单胞菌）可在2～6℃生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。临床表现：开始后迅速出现，也可延迟至数小时后发生。轻者仅表现为发热，易误诊为非溶血性发热反应重者因败血症休克、急性肾衰竭、DIC而死亡处理原则紧急支持性治疗，维持生命体征正常静脉注射大剂量抗生素3、循环超负荷短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、严重慢性贫血、老年或婴幼儿。临床表现输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，端坐呼吸，咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿啰音等。处理原则立即停止输血，保留静脉通道高流量吸氧速效利尿剂强心药物（如西地兰）镇静剂（可用吗啡）血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）氨茶碱肾上腺皮质激素4、严重过敏反应一、病因(一)1gA抗体和1gA同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血多次输血→类特异性抗IgA———————→过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血→1gA同种异型抗体→严重过敏反应。(二)被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。二、临床表现：输血开始后数分钟出现支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。三、处理：立即停止输血、抗组胺、抗休克治疗。四、预防：输洗涤红细胞。轻度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。5、输血相关性急性肺损伤一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。三、症状和体征输血后1～6小时突然出现急性肺水肿或ARDS的表现，如突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿啰音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润阴影。四、处理：停止输血，对症、支持治疗五、预防：妊娠3次以上的女性不宜作献血者。迟发性输血不良反应1、迟发性溶血反应一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫→再次输血“回忆反应”→体内抗体↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合较多见。二、症状与体征输血后3～7天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、Hb下降，多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。三、预防1．详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；3．短期内多次输血者，输血前应作抗体筛选试验。2、输血后紫癜（PTP）输注红细胞和血小板后出现的罕见的具有致死危险的不良反应。多见于妊娠过的妇女。输血后5～10天发病。一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生PIA1抗体，再次输入PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。二、表现：血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。白种人群中2.1％为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。本病为自限性疾病，发病5～10天后恢复。三、治疗：类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。3、输血相关性移植物抗宿主病（TA—GVHD）因受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）或血液成分后出现与骨髓引起的GVHD类似的综合征。漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。二、临床表现症状极不典型，以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。三、预防对输注给免疫功能抑制的患者和亲属血受血者的血液进行γ射线照射。4、病毒感染：如HIV、HBV、HCV、HTLV等。5、铁超负荷：长期输血的患者体内发生铁大量积聚，导致器官功能衰竭，特别是心脏和肝脏。6、免疫抑制：输血可导致非特异性免疫抑制，增加术后感染的风险，使潜伏病毒复活以及恶性肿瘤恶化和术后复发。