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血液制品的管理及输血速度控制常见输血反应及处理PICU张春花概要◆血液制品的种类及适应症◆输血常见不良反应及其防治◆输血速度控制及注意事项输血适应症•大量失血•贫血或低蛋白血症•重症感染•凝血异常血液制品种类及其适应症成分输血成分输血是根据血优点为：一血多用，液比重不同，将血节约血源，针对性液的各种成分加以强，疗效好，副作分离提纯，依据病用少，便于保存和情需要输注有关的运输。成分输血是成分。目前临床常用的输血类型。浓缩红细胞、悬浮红细胞：增加运氧能力。适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人。含200ml全血全部红细胞。110-120ml/袋。洗涤红细胞：用于免疫性溶血性贫血病人、血浆蛋白过敏阵发性睡眠性血红蛋白尿症；含200ml全血红细胞。170-190ml/袋。少白细胞红细胞：防止产生白细胞抗体，用于发热、器官移植等病人。白细胞浓缩悬液：抗感染。用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人。中性粒细胞＜0.5*109/L。副反应大，临床少用。•血小板浓缩悬液：止血。用于血小板减少或功能障碍性出血的病人。•手采：20-25ml/袋（1U)，40-45ml/袋（1.5U)•机采：150-250ml/袋•机采优于手采，白细胞及红细胞混入少。•血浆新鲜冰冻血浆：适用于凝血因子缺乏者，含不稳定的凝血因子Ⅴ及因子Ⅷ。普通冰冻血浆：扩容、大面积烧伤、创伤。-20℃保存，用时放在37℃恒温水浴10分钟融化。•冰冻血浆规格有25、50、100、200ml/袋。•冷沉淀：新鲜冰冻血浆于0℃融化后离心制成，补充凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。用于甲型血友病、纤维蛋白原缺乏。20ml由200ml血浆制成。输血不良反应输血反应及护理Ø发热反应Ø过敏反应Ø细菌污染Ø溶血反应Ø其它非溶血性发热性输血反应：•发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性反应和免疫性反应。①非免疫性反应：主要是热原反应，热原包括任何可以引起发热反应的物质，如蛋白质、死细菌和细菌代谢产物。•②免疫性反应：在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞致敏产生的免疫性抗体。据资料统计，因妊娠产生HLA抗体的占25%~35%，输血产生抗体的约占50%。国外学者研究认为，血液制剂中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应明显相关。一般认为一次接触的白细胞数量在5×106以下时，不发生同种致敏，即不会产生HLA抗体，因此对于输血病人最好应用少白细胞制剂。比如可使用白细胞滤器过滤血液，以减少同种致敏和由此带来的危害。另外也可用紫外光处理血液制剂，灭活白细胞，防止抗体产生。•③症状：•发热反应：输血中或输血后1~2h内体温升高1℃以上并有发热症状。主要症状：畏寒、寒战、发热、出汗、体温可高达38~41℃，于输血开始后的15分钟~2h内发生。某些患者伴有消化道症状(恶心、呕吐)、皮肤潮红等。病人在麻醉状态下很少表现出来。较轻时发冷和体温升高可能是唯一的症状。•④处理及预防：•a、暂停输血、保持输液畅通(缓慢滴生理盐水)。•b、对症治疗：保暖、给镇静剂(安定、鲁米那)、退热剂和抗组织胺药(异丙嗪等)、寒战严重时可注射杜冷丁或静脉注射10%葡萄糖酸钙(5~10ml)。•c、密切观察患者，每15~30分钟测1次体温。•d、对反复发生输血反应者建议输洗涤RBC或输去白细胞的血液。过敏反应：在输血中或输血后发生以荨麻疹为主的不良反应，包括单纯荨麻疹。主要是对血浆蛋白成分过敏。a\这些物质可起引腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加等，因此临床上常表现为荨麻疹-I型变态反应即刻反应型。b、单纯缺乏IgA的患者由于输血或妊娠同种致敏作用产生了抗-IgA同种抗体(不输血者也可因其它原因产生抗-IgA抗体)，再次输血时、数秒至数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及生命。这类患者输血时应选择IgA缺乏的供者血液或输注经多次洗涤的红细胞。•c、其它：被动获得性抗体，供者血清中有青霉素Ab，当输给正在接受青霉素治疗的患者，即引起青霉素Ag-Ab反应导致过敏反应，有些对金属元素如镍过敏(针头)。•②症状：•轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，查血嗜酸性粒细胞↑。•中度：血管神经性水肿，肺部有气喘性啰音，呼吸困难、低血压。•重度：过敏性休克，喉头水肿(主要见于IgA缺乏症)•③处理：•a、单纯荨麻疹：一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格观察。口服抗组织胺药(苯海拉明、异丙嗪等)。•b、中度与重度反应：立即停止输血、保留静脉输液，根据症状轻重使用肾上腺素，氢化考的松、镇静剂、升压药等。喉头水肿应作喉插管或气管切开术，准备O2吸入。•④预防：•有过敏史者输血前半小时服抗组织胺药，选用洗涤红细胞制品，不使用有过敏史的献血者血液。细菌污染：库血污染最常见的细菌为G-b，如大肠b、绿脓b等，也有少数G+b和球菌，特别是在4℃中生长的细菌最危险。•①原因：血袋消毒不严，血袋质量问题(破裂)、献血者皮肤消毒不严等。•②症状：剧烈寒战、高热、头胀、面部潮红、皮肤和结膜充血、烦躁、大汗、呼吸困难、发绀、脉弱、血压下降，也可出现胃肠道反应症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可发生休克、DIC、急性肾衰乃至死亡。•③诊断：•a、当细菌毒力强，数量多，而机体低抗力差时，输入较少量(1ml)即可发生急剧反应(高热、休克、DIC和肾衰)，手术麻醉状态下以渗血、血压↓，尿少为主要表现。(血压↓时，用升压药也不能↑)•b、血袋内的血呈紫色，特别是有凝块及溶血时，提示可能有细菌污染。•c、对剩余血作涂片染色镜检•d、对余血和输血反应后患者的血作细菌培养(不同温度4℃、20℃、37℃，需O2及厌O2)•e、患者WBC↑•④治疗及预防：•a、立即停止输血，保持输液通道•b、抗休克、抗感染(用大剂量广谱抗菌素，应用愈早愈好)•c、严格消毒处理、加强各环节的管理•d、血液出库及时输注，不应在室温放置过久•e、发血时仔细观察血液外观：颜色、溶血、凝块、气泡、是否浑浊等。溶血性输血反应：(免疫性)①原因：由于输注血型不相合的血液，受血者体内血清抗体与输入的红细胞抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。主要有ABO和Rh两类血型不合所致，ABO血型不合引起的溶血多为血管内溶血，Rh血型不合引起的主要是血管外溶血。其他稀有血型不合及亚型引起的溶血极为少见。•症状：•a、一般的溶血反应：寒战、发热、心悸、头胀、面部潮红，胸闷、腰背痛、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦躁、呼吸困难等。血浆游离Hb增高，出现Hb尿(酱油色或茶色)，进一步会出现少尿、无尿可发展成尿毒症，肾功能衰竭。•b、严重者：可突然发生休克，表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、脉细弱、皮肤湿冷、血压↓；广泛渗血(皮肤、伤口出血)及凝血障碍(DIC)。•c、迟发性溶血反应：一般在输血后3-10天或更长时间发生溶血反应，症状较轻，表现为黄疸，不明原因发热、贫血、网织RBC↑，一般无Hb尿。•③诊断：•a、主要根据症状判断•b、立即取患者血液离心分离血浆，观察血浆颜色，作游离Hb测定•c、观察反应后第一次小便颜色，查尿常规•d、复查血型及重作交叉配血试验：包括患者及献血员标本(献血员输血袋及配血管)均重做血型、交叉配血（输血前后的患者标本）。•④治疗：•因即发性血管内溶血引发的休克或肾功能衰竭可导致病人死亡，治疗溶血性输血反应的关键是早期诊断和积极治疗。•其治疗原则：立即停止输血，保持静脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治DIC、防止肾衰及对症治疗，必要时可进行血浆置换。•立即停止输血核对血型•观察血浆色泽•观察尿量尿色，尿Hb测定抗休克：扩容，糖皮质激素•保护肾功能：5%NaHCO3，甘露醇，血液透析•防止弥散性血管内凝血:肝素•血浆交换治疗其它不常见的输血不良反应：•①非心源性肺水肿②输血后紫癜；•③血小板输注无效④肺栓塞•⑤大量快速输血后出现循环超负荷，枸橼酸中毒，钾中毒，出血顷向等。输血速度•成人5~10ML/分钟•老人或心脏病人1-2ML/分钟•小儿10滴/分钟•开始速度宜慢。2ML/分钟，密切观察无异常15分钟后调至常速。•每次输血一般不超过4小时，室温较高可适当加快•大量出血休克快速输注：对塑料血袋加压或使用专门的加压输血器，可加快输血速度50-100ML/分钟。各种血制品速度•红细胞、全血：取血后30分钟内开始输注，4小时内输完，室温高应缩短时间。浓缩血小板：取血后立即输注，每袋输注时间不超过20分钟。血浆、冷沉淀：取血后尽快输注，以病人可耐受的较快速度输入，1U冷沉淀应在10分钟内输完。•注意事项•1.不能同时采集2个人的血标本，输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。•2.血液切勿剧烈震荡、加温。•3.输血前经二人核对无误方可输入。•4.输血过程中严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。•5.输血完毕血袋需低温保存24小时。•6.两份血液间输入生理盐水，以免发生反应。•7.输血病人应做到三查十二对。•8.输血病人24小时三班交班。输血传播疾病病原体名称引起的输血相关疾病乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)丙型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)丁型肝炎庚型肝炎病毒(HGV)庚型肝炎(致病性未肯定)巨细胞病毒(CMV)巨细胞病毒感染EB病毒(EBV)传染性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒1型和2型(HIV-1.2)艾滋病(HTLV-I/II)成人T细胞白血病(ATL)HTLV-1相关脊髓病(HAM)热带痉挛性下肢瘫(TSP)人类微小病毒B19(HPVB19)再障贫血危象、传染性红斑胎儿肝病梅毒螺旋体(TP)梅毒