特殊问题的康复

第十六章特殊问题的康复学习要求掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断第一节关节僵硬的康复一、概述在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。二、临床特点1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动。2.关节内周有皮肤瘢痕存在。3.关节处于限制性体位状态，活动受限。4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退。5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有步态的改变部分或严重影响日常生活。6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关节活动的因素。三、康复评定1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。5.结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。四、康复治疗（一）运动疗法以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。(二)支具夹板的应用装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习。(三)压力治疗早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。(四)步态训练关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。(五)作业疗法增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。(六)心理治疗患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。(七)物理因子治疗在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。第二节复杂性局部疼痛综合征一、概述复杂性局部疼痛综合征（ComplexRegionalPainSyndrom，CRPS）定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。一种慢性疼痛状态1994年国际疼痛研究协会(InternationalAsso-ciationfortheStudyofPain,IASP)提出CRPSCRPSI型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympatheticdystrophy,RSD)CRPSII型：由神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia）二、临床特点准确诊断的标准无一致观点CRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见疼痛是最主要的临床表现尚无有效治疗方法(一)病因CRPS的病理生理机制尚不清楚常发生于年轻的成年人性别比例为女∶男=(2.3～3)∶1起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素交感神经系统的作用交感神经系统（SympatheticNerveSystem，SNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用α-肾上腺素受体上调、α-肾上腺素受体敏化RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPSΙ型(二)临床表现在局部疼痛和感觉改变在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间要高度怀疑CRPS关于IASP标准有效性研究表明CRPS1.至少有以下一种症状感觉（感觉过敏）血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常）出汗运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）2.有以下一种体征感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）出汗——体液平衡（客观的水肿或出汗异常）运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）(三)按IASP标准1.CRPSⅠ型的诊断标准①有引发疼痛等症状的损伤和制动病史②与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛③疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或疼痛区域常出汗④不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患⑤在一些病例中可看到运动失调、营养改变⑥其中②～④必须符合2.CRPSⅡ型诊断标准①神经损伤后存在持续的疼痛、异常性疼痛或痛觉过敏②痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或异常促汗活动③排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他疾病的存在④其中①～③均需符合3.CRPS临床特点以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征4.分期CRPS临床上可分为3期。第一期（急性期）：时间为起病后3～6个月特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩平衡关节活动受限骨扫描显示钙摄入增加，X线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨扫描显示钙摄入降低，X线平片显示严重脱钙第二期（营养不良期）：时间为第一期之后3～6个月特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变。骨扫描正常，X线平片正常或略微脱钙。第三期(萎缩期)：大约在起病后1年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛。3期之间可相互重叠较晚期被认为是不可逆废用而产生的运动功能障碍阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机三、康复评定无特殊试验和专项评定方法评定疼痛强度全身感觉和功能血管或神经病学检查感觉测试运动测试自主神经测试营养机能障碍测试肢体X线摄片、MRI。药物对照试验。局部麻药交感神经节阻滞。局麻药外周神经阻滞可有区分Ⅰ型、Ⅱ型。四、康复治疗CRPS的治疗较困难治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。CRPSI型和CRPSII型的治疗方法类似。物理疗法运动治疗冷热交替浸泡渐进性的皮肤揉擦辅助患者增加肢体灵活性和力量训练1.物理治疗超短波脉冲短波磁疗毫米波超声波半导体激光热疗或冷疗蜡疗气体压力肢体循环仪治疗波浪浴或漩涡浴超声波治疗半导体激光治疗经皮神经电刺激摩擦与针灸经络治疗2.运动疗法应在早期采用水肿的控制牵张训练增强肌力训练使用夹板按摩和压力疗法被动关节活动度训练和牵张训练关节主动运动增强肌力训练3.神经阻滞的治疗局部阻滞。阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。肌筋膜疼痛扳机点。反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。哌唑嗪，每天总量1～8mg,分次口服。苯氧苄胺，每天总量40～120mg,分次口服硝苯吡啶，口服10～30mg,每日3次。强的松,每天口服总量为60～80mg，2～4周内逐步减药至停药。三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物。阿片类镇痛剂。4.神经调节植入装置如脊髓刺激器5.神经切除治疗慎重选择外科或化学性交感神经切除交感神经节射频切除方法安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断6.药物治疗⑴非甾体类药:NSAIDs应用最广泛CRPS早期，炎性反应应用NSAIDs⑵抗惊厥药与三环类抗抑郁药相类似对疼痛有效⑶三环类抗抑郁药抗焦虑、抗抑郁药物三环类抗抑郁药⑷其它骨再吸收强抑制剂静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。抗组胺药、辣椒素、α-阻滞剂、α2-拮抗剂必须注意不良反应。7.手术治疗交感神经切除术损伤的外周神经再吻合或移植神经部分切除术8.心理学治疗心理治疗IASP建议病程2个月的CRPS病人应接受心理评估9.其他治疗传统医学会针灸穴位治疗推拿第三节骨化性肌炎康复一、概述定义骨化性肌炎(myositisossificans)又称异位骨化症(heterotopicossification)或异位骨化(ectopicossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。病因和发病机理不明确，有三种学说：①血肿骨化②纤维组织转化③骨膜生骨病因和发病机理局部重复创伤中枢神经系统创伤病因和发病机理不明确，有三种学说：①血肿骨化②纤维组织转化③骨膜生骨病因和发病机理①局部重复创伤②中枢神经系统创伤二、临床特点(一)分类3种类型1.局限性骨化性肌炎外伤、骨折或手术暴力手法诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限血清碱性磷酸酶可以升高三相核素骨扫描2.骨膜性骨化性肌炎是邻近骨膜的新骨形成多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化3.进行性骨化性肌炎病因不清多见于青少年骨骼肌和结缔组织内钙化影响脊柱和四肢话动，致残率病程为进行性(三)临床分期第一期(即伤后1～2周)：局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛。肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。第二期(2周)：骨化进行期局部肿胀有消减、僵硬感X线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期软组织僵硬X线片显示骨化近成熟关节活动度受到限制(四)症状与体征创伤关节部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位强制性被动活动的部位多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌成熟期诊断主要依据临床表现、影像学检查关节活动度受限（五)X线片检查软组织密度增高邻近骨骨膜反映高密度云雾状钙化新生骨像（六）同位素骨扫描（七）CT检查（八）诊断创伤病史肌肉有硬性肿块，局部压痛关节活动范围减小X线片、同位素骨扫描、CT检查三、康复评定(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要依据。X线Hemblem分级法：Ⅰ级异位骨累及患病区的范围不超过1/3。Ⅱ级受累范围在1/3～2/3之间。Ⅲ级受累范围超过2/3，关节活动受限。(二)疼痛程度评定VAS评分、疼痛评分量表（三）关节活动度的评定（四）临床检查查体、损伤病史、局部症状四、康复治疗(一)手术治疗适应证①关节功能障碍明显。②无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重影响工作和生活。③有前臂或手的神经损伤或卡压症状。④与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。(二)手术治疗注意事项①彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。②锐性剥离，减少挫伤。③严格止血。④手术结束前，生理盐水冲洗术区。⑤手术时机通常在骨化成熟静