水 痘

水痘概述定义：水痘是由感受时行邪毒引起的急性出疹性时行疾病。临床以发热，皮肤及粘膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂，各类疹形同时存在为主要特征。因其疱疹内含有水液，性状椭圆、状如豆粒，故称水痘。注意：1.水痘带状疱疹在儿科以水痘为主，成人以带状疱疹为主。2.皮疹瘙痒难耐。3。同时并存，有“四世同堂”之说。命名：本病因疱疹浆液清亮如水，疹形椭圆似豆，故称“水痘”，亦称“水疮”、“水喜”、“水花”等。《小儿卫生总微论方·疮疹论》：“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘。”明确提出“水痘”命名及疱疹的特点。《证治准绳·幼科》指出：“小儿痘疮，有正痘(天花)与水痘之不同”发病情况1.季节：冬春季节2.年龄：10岁以下多见3病源:水痘－带状疱疹病毒3.传染源:水痘与带状疱疹病人4.潜伏期：10-21天5.传播途径:空气飞沫、疱浆6.免疫力:持久免疫力7.预后：病情较轻，变证少见。但免疫缺陷者，应用皮质激素、免疫抑制剂治疗者及患有恶性疾病，罹患本病经过较重，甚至可侵犯内脏而危及生命。8.隔离期间:疱疹全部结痂.历史沿革《医宗金鉴·痘疹心法要诀》：“水痘发于脾肺二经，由湿热而成也。初起与大痘相似，面赤唇红，眼光如水，咳嗽喷嚏，涕唾稠粘，身热二、三日而始出，其形尖圆而大，内含清水，易胀易靥，不作脓浆。初起荆防败毒散主之，继以加味导赤散治之。”《证治准绳·幼科》：“小儿痘疮，有正痘与水痘之不同……按水痘令小儿患之者大率无害，如无内证，不必服药，无事生事也。”病因病机一、病因（一）内因：素体虚弱（二）外因：感受时行邪毒二、病机感受时行邪毒侵犯肺脾，时邪与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。时行邪毒邪郁肺脾与内湿相搏邪郁肺卫气营两燔昏迷、抽搐口鼻轻证重证邪毒炽盛内陷心肝水痘病因病机图诊断1.流行病学史多在冬春季节，当地有本病发生或流行，近期有接触史，多为易感儿童。2.临床表现典型水痘可分为疹前期和出疹期。疹前期：时间较短，一般不超过24小时，可有肺卫表证；⑵出疹期：发热1～2天出皮疹：①分批出现，变化迅速：经数小时由斑疹→丘疹→水疱→结痂，一处皮肤可见多形性皮疹。②瘙痒感。③分布：皮疹呈向心性分布，开始为躯干，以后至头面部，四肢较少。④形态：大小不等的水疱，内含透明的液体；基部有红晕，疱壁较薄易破，持续3～4日后，由中心开始干结，最后成痂脱落，不留疤痕。⑤皮疹易侵犯黏膜：口腔、结膜和外阴等粘膜处，易破溃形成浅溃疡，容易愈合。实验室检查3.血常规：白细胞总数大部分正常，淋巴细胞相对增多。新鲜疱疹底部刮取物检查：可找到多核巨细胞和核内包涵体，可供快速诊断先天性水痘综合征孕妇患水痘时可累及胎儿。水痘发生在妊娠早期（8～20周），则多发生先天性畸形，以出生体重低、瘢痕性皮肤病变、头小畸型、惊厥、小眼畸形、白内障、肠梗阻等为临床特点，患儿多于1岁内死亡，存活者留有严重神经系统后遗症。先天性水痘孕妇在分娩前或分娩后1周患水痘，其新生儿常患先天性水痘。如出生后3～4天开始出现水痘症状，病势往往凶险，易形成播散性水痘，死亡率可高达25～30%。如发病在生后5～10天，则病情较轻。新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。⒈皮肤继发感染：最常见有脓疱疮、蜂窝组织炎等。⒉血小板减少：常有皮肤黏膜出血，暴发性紫癜即与血小板减少有关，严重者可有内脏出血，预后不良。⒊水痘肺炎：正常儿罕见，见于新生儿和免疫缺陷儿。⒋神经系统：脑炎常在出疹后1周内出现，发病率＜1‰，死亡率为5～15％。脑炎通常限于小脑，伴有共济失调，一般可完全消退。如发生弥漫性脑炎，则病情严重，存活者中l5％有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括：格-巴综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、视神经炎和下丘脑综合征等。Reye综合征在水痘后发生者占10％.⒌少数病例可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎及睾丸炎等。并发症鉴别诊断1.脓疱疮脓疱疮多发生于夏天炎热季节，一般无发热等全身症状，皮疹为脓性疱疹，疱疹液不透亮，经搔抓脓液流溢蔓延而传播，头面部和四肢暴露部位多见，无分批出现。2.丘疹样荨麻疹为婴幼儿过敏性皮肤病，无发热等全身症状，皮疹为红色丘疹，形态多样，顶部有小疱疹，皮厚坚实，不易破，不结痂，痒甚，四肢及躯干部位多，易反复发作。3.手足口病病毒性感染，最常見的病原体是甲类柯萨奇病毒；夏天及初秋出现；病初期会出现类似感冒的症狀；手掌、脚掌，有时臀部，出現无痛的皮疹或水疱疹；口腔內可见小疱疹或溃疡，疼痛。辨证论治一、辨证要点轻证：轻度发热，痘疹稀疏，颜色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著，无其他兼证，为邪郁肺卫轻证。重证：壮热不解，痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，或有兼证，为邪犯气营重证。二、治疗原则治疗以清热解毒，佐以利湿为基本原则。邪郁肺卫，治宜疏风清热解毒，佐以利湿；邪犯气营，治宜清热凉营解毒，佐以利湿。三、分证论治1.邪郁肺卫证候：（1）轻度发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，（2）痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著，（3）舌苔薄白微腻，脉浮数，指纹浮紫。治法：疏风清热解毒，佐以利湿。方药：银翘散加减。加六一散，车前子清热利湿。皮肤瘙痒家蝉蜕、地肤子祛风止痒。常用荆芥、薄荷疏风解表；银花、连翘、竹叶清热解毒；牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳；滑石、车前子清热利湿。痘疹痒甚者，加蝉衣、僵蚕、白蒺藜祛风止痒。2．邪犯气营证候：（1）壮热不解，烦躁不安，口渴欲饮，面红唇赤，（2）痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，大便干结，小便黄赤，（3）舌质红绛，舌苔黄厚，脉洪数有力，指纹紫滞。治法：清热凉营，解毒渗湿。方药：清胃解毒汤方中生石膏清气泻热、生地、丹皮、紫草清热凉营活血。疱浆混浊加紫草、竹叶、滑石、便干加大黄、瓜篓等。内陷心肝：清热解毒，镇惊开窍，方用清瘟败毒饮邪毒闭肺：清热解毒，开肺化痰，方用麻杏石甘汤加减。疏风透表：荆芥、防风、薄荷、竹叶、荷叶、牛蒡子。祛风透疹止痒：蝉蜕、僵蚕、白癣皮、紫草。清热解毒：银花、连翘、大青叶、板蓝根、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、栀子、青黛。清气分热：石膏、知母、黄芩。清营分热：生地、丹皮、赤芍、紫草。渗湿利尿：滑石、薏苡仁、车前草。本病常用药物其他疗法中成药板蓝根冲剂有清热解毒、凉血利咽功效，适用于邪郁肺卫轻证。口服，每次0.5~1包，1日2~3次。银翘解毒丸有疏风清热解毒功效，适用于邪郁肺卫轻证。口服，每次3~6g，1日2次。五福化毒丸有清热化毒功效，适用于邪犯气营重证。口服，每次1丸，1日2次。周岁内小儿酌减。西医治疗隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，注意休息、勤换内衣、保持皮肤清洁。无合并症的水痘一般无需特殊处理，仅对症治疗即可。（剪短指甲、戴连指手套）。阿昔洛韦10～15mg/kg.d。瘙痒较重时口服息斯敏。高热时忌用阿斯匹林。可导致Reye综合征发病率增加。肾病、白血病、小儿尽快糖皮质激素减量或停用，给予人血丙种球蛋白及血浆支持。预防与调护一、隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，有接触史的易感儿童应检疫3周。二、水痘流行季节，易感儿童尽量少去公共场所，病人停留过的房间、呼吸道分泌物及污染物要消毒。三、细胞免疫缺陷者、皮质激素及免疫抑制剂治疗者、恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌注。四、患儿应充分休息，供给足够的水分，饮食宜易消化富有营养。五、保持患儿皮肤清洁，勿使搔抓，以防抓伤感染外邪。六、正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者，应尽量减量或停用。试题水痘的好发年龄是（）在水痘的早期诊断中下列哪项是错误的（）A发热当天或1～2天内出皮疹B丘疹于1日左右变成疱疹C皮疹呈向心性分布D皮疹一齐发出水痘愈后有A脱屑B色素沉着C斑痕D以上都不是水痘隔离期为A疱疹消退后1周B发热消退后1周C疱疹全部结痂D结痂后痂盖全部脱落一、填空题1．水痘以，皮肤黏膜分批出现，、、同时存在为主要特征。二、选择题（一）A1型题1．水痘病变脏腑主要在（）A．肺脾B．心脾C．肝脾D．脾肾E．肺肾2．水痘的基本治疗原则是（）A．清热宣肺利湿B．健脾益气利湿C．宣肺化痰利湿D．益气温阳利湿E．清热解毒利湿（二）A2型题1．水痘的诊断要点是（）A．起病2～3周前有水痘接触史。B．周身可见疱疹，以躯干部为主。C．皮疹分批出现，在同一时期，丘疹、疱疹、干痂并见。D．疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。E．疹后脱屑及色素沉着。2．水痘常需与哪些病症相鉴别（）A．麻疹B．风疹C．猩红热D．脓疱疮E．水疥四、简答题1．水痘皮疹的特征有哪些？2．水痘的病因、病变脏腑是什么？五、问答题1．如何鉴别水痘与脓疱疮？2．如何鉴别水痘的常证与变证？3．试述水痘邪侵肺卫证的症状、治法、主方。4．试述水痘邪炽气营证的症状、治法、主方。六、病案分析题患儿，3岁。发热3天，咳嗽流涕，颜面、躯干发现水痘，检查患儿头角发际皆有高梁米大之水痘，胸背部较多，大者如黄豆，小者如粟米，四肢散在。舌尖微红，苔薄黄，脉滑数。有水痘接触史。试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。