降钙素原

降钙素原(PCT)周逸琴一、PCT概述•降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前肽物质•由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。•半衰期为25～30h,在体内、外稳定性很好。•血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降•在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高•PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。•不受机体免疫抑制状态的影响。二、降钙素原的生成•正常情况下甲状腺的髓质细胞分泌，不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。在健康人的血液中,PCT的浓度一般小于0.05ng/ml。•病理情况下异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）三、应用急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断四、PCT的参考值参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT≤0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期0.5＜PCT≤2很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。2＜PCT＜10全身感染PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿PCT的参考值•PCT水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关，•新生儿出生后2d内PCT生理性增高。出生12h以内＜2μg/L,生后24～35h达峰值（可高达20μg/L）而后下降，出生72h降至成年人水平•新生儿PCT推荐值出生时＜0.55μg/L12～24h＜4.7μg/L36～48h＜1.7μg/L出生72h＜0.05μg/L五、引起PCT值上升的因素•全身性细菌感染、严重的组织创伤、严重休克、SIRS等使PCT明显升高•真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染使PCT轻度升高六、PCT的临床意义•1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后•2.细菌感染严重程度判断•3.鉴别细菌感染与病毒感染•4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病的•5.非典型病原体感染中的PCT水平•6.对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热六、PCT的临床意义7.鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎8.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断9.指导抗生素使用10.判断抗生素的疗效11.区别疾病是细菌感染与否12.PCT是Ⅱ型糖尿病的一个特异性的标志物13.判断急性心肌梗塞有无并发症1.PCT与脓毒症在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统脓毒症•脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。•早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。•降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！•血培养遇到的问题报告时间较长(48–72h)当前遇到的临床灵敏度较低*国内大多数医院阳性检出率15%抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血是否规范感染部位是否容易导致血培养阳性血培养污染PCT动力学一健康受试者一次性注射内毒素后，观察其血浆PCT浓度。PCT的体内过程•局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。•健康志愿者静脉注射小剂量LPS后•2h血浆中可检测到PCT,•6～8hPCT含量快速升高,•12～48h达到并维持峰值,•2～3d后恢复正常PCT与血培养阳性率关系PCT：0.1－0.5ng/ml时，血培养阳性预测值为：87％－99％血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高高PCT水平患者血培养更容易获得病原学结果诊断脓毒症、判断脓毒症预后•PCT0.5ng/ml不可能是脓毒症•PCT≥0.5ng/ml极可能是脓毒症•PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克•脓毒症：PCT浓度升高时预后不良•MODS：PCT浓度持续升高提示预后不良•感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常PCT用于脓毒症患者的监测流程脓毒症•脓毒症的发病率高，危害重，却容易被忽视•PCT是系统性细菌感染和脓毒症的标志物，敏感性与特异性同时优于传统生物标志物，半衰期24小时，有利于临床监测•PCT是全身感染和脓毒症的早期辅助诊断指标，大幅提高脓毒症的诊断正确比例；动态监测PCT,有效指导脓毒症患者抗生素应用，减少抗生素应用且不增加不良事件•PCT诊断脓毒症的cutoff值为0.5ng/mL•建议为脓毒症患者每24小时检测PCT的变化2.细菌感染严重程度判断•局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患儿≥2ng/mL）3.鉴别细菌感染与病毒感染全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者＜0.5ng/ml4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病肿瘤、结缔组织病的PCT通常在0.5ng/mL以下5.非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志20076.对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热•CRP和IL-6没有这种临床效果7.鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎•与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差DiagnosisCSFCells(/µl)CSFproteinlevels(g/l)CRPlevels(g/l)PCTlevels(µg/l)BacterialMeningitis(n=18)5156±4336(250–17500)2.3±1.2(0.4-4.74)14.4±69(28-311)54.5±35.1(4.8-110)ViralMeningitis(n=41)391±648(20–3200)0.62±0.47(0.12-2.72)14.8±14.1(0-48)0.32±0.35(0-1.7)8.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断•72小时以内，PCT血清浓度会明显上升•72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降•如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。•对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。9，指导抗生素使用参考值（ng/ml）细菌感染使用抗生素0.05正常人强烈禁止，复查PCT0.1不是0.1～0.25可能不是不应使用,复查PCT0.25～0.5可能有轻度/局部/细菌感染早期建议使用0.5～2很大可能为全身细菌感染（脓毒症），但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染强烈推荐使用2～10严重脓毒症（全身感染）≥10脓毒性休克≥15易有MODS,死亡率高10.判断抗生素的疗效•使用抗生素3天，复查PCT•PCT值下降：抗生素有效11.区别疾病是细菌感染与否•下呼吸道感染的性质•ARDS：感染性和非感染性•胰腺炎：感染性坏死和无菌性坏死•血液肿瘤科接受化疗或骨髓移植、中性粒细胞减少的患者，有无细菌感染•鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染12.PCT是Ⅱ型糖尿病的一个特异性的标志物•MehmentAliSoylemez等对18例2-DM患者与正常无糖尿病人的血清PCT水平研究•证实二者具有显著性差异(P0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。13.判断急性心肌梗塞有无并发症•无并发症者PCT浓度水平正常•当合并肺水肿和心源性休克时血浆PCT水平稍微增高，在心脏停搏或伴细菌感染后显著增高七、PCT检测的局限性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑•PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)谢谢！2015.07.20