降钙素原PCT血清降钙素CT

血清降钙素原PCT在临床感染中的应用徐峰，Sept11th,2013合理使用抗生素之：细菌感染带来的挑战如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒症急性临床症状的患者时间和治疗成本的压力需要快速的决策诊断准确的治疗（抗生素）重症高危患者或有相应临床症状的患者具有高进展风险和死亡风险需要临床做出快速决策合理的治疗方案治疗有效性评估治疗方案的调整临床科室面临的挑战如何快速诊断细菌感染和脓毒症细菌感染和脓毒症临床医师面临的挑战对死亡率和治疗成本有重要的影响•脓毒症早期诊断•快速治疗和干预将对临床医疗和治疗成本具有重要的影响鉴别诊断和治疗住院率住院率–住院周期–治疗结果–成本PCT概述降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前体,由116个氨基酸组成、分子质量为13000的糖蛋白。PCT的半衰期为25～30h,在体内外稳定性很好。新近发现血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降,在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。因此,PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：13.0kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下降钙素原的产生分子量1.3万KD（116AA的糖蛋白）正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30h异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）引起PCT值上升的因素全身性细菌感染真菌、寄生虫、立克次体、结核感染病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高严重休克、SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)和MODS(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)PCT的参考值参考值（ng/ml）说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT≤0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.5PCT≤2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2PCT10全身感染PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约25-30小时，可以快速反映治疗效果PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-降钙素原的临床价值——鉴别诊断细菌性炎性疾病的鉴别诊断在不明原因的炎性疾病中，PCT可表明由细菌引起的可能。在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度，PCT浓度是低的。在疾病的进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症。手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。降钙素原的临床价值——动态监测在内科中的应用内科监护病房：PCT是对严重性细菌感染监测的特异性指标，尤其对较难诊断的炎症感染性疾病。可根据PCT浓度明确患者是否存在有危及生命的严重败血症感染。感染病因学的鉴别诊断：PCT选择性地对系统性细菌感染、原虫感染有反应，而对无菌性炎症及病毒感染无反应。在新生儿科中的应用用于早产儿和新生儿感染的监测：许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现，血液学检查和急性时相蛋白缺乏可靠性，微生物检测时间长，而PCT对新生儿败血症有高度的敏感性和特异性。新生儿病毒感染，呼吸窘迫综合症血清PCT浓度正常或轻微上升。在血液科及肿瘤科的应用对接受化疗而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者，严重的感染是致命的并发症。而在很多病例当中，发热是唯一症状，而临床标准不能对其感染的严重程度及预后作出准确的评估。化疗期间有多种原因引起的发热：细菌？病毒？真菌？PCT可以有助于系统性感染作出明确诊断对化疗患者是否有败血症感染作出可靠的监测与评估。对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP0.001Sensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed•Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT0.3ng/ml2PCT在管理使用抗生素中的应用指导抗生素使用时PCT参考值PCT参考范围抗生素使用建议PCT0.1ng/ml，排除细菌感染强烈不推荐使用抗生素0.1ng/ml≤PCT0.25ng/ml提示细菌感染可能性较小不推荐使用抗生素0.25ng/ml≤PCT0.5ng/ml,存在细菌感染可能建议开始抗生素治疗PCT≥0.5ng/ml,提示细菌感染强烈推荐进行抗生素治疗Lancet2004;363,600-607＊怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p0.001p0.001p=0.003下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学的解释抗生素治疗的推荐意见临床评估非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程降钙素原的临床价值——提示预后脓毒症：PCT浓度升高暗示预后不良MODS：PCT浓度持续升高提示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染升级到重度脓毒症和/或败血性休克临床评估不可能低风险确定低PCT值6-24小时后可能较有可能非常有可能中度风险高风险非常高的风险在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果总结早期诊断改善细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持炎症的诊断鉴别细菌、病毒感染观察疾病转归、病程观察疗效、判断予后、监视应用抗菌素疾病的早期诊断及鉴别诊断正常浓度：0.068-8.2mg/L组织损伤:急性感染早于体温、WBC、ESR改变升高:感染成正比：炎症治愈、一周可恢复正常CRP持续增高：慢性炎症、自身免疫病、病毒感染CRP不增高、鉴别细菌、病毒感染首选指标、自身免疫、感染性疾病和监测抗生素疗效观察检验医嘱：1.血清降钙素原测定（PCT）2.血常规（含CRP）或CRP检测（末梢血）