MSA

多系统萎缩（MSA）定义多系统萎缩(MSA)一词由Graham等1969年提出，是一组原因未明的成年起病的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病或综合症1多系统萎缩（MSA）既往根据受累部位的先后和临床表现的主次分为Shy-Drager综合症(SDS)(特发性体位性低血压）SOPCA(散发性橄榄体桥恼小脑萎缩）SND(纹状体黑质变性）2多系统萎缩（MSA）目前主要分为两种临床亚型MSA-P型：以帕金森综合征为突出表现MSA-C型：以小脑共济失调为突出表现3多系统萎缩（MSA）病因和发病机制目前病因不明，目前涉及的有脂质过氧化损伤，酶代谢异常，慢病毒感染，神经元调亡少突胶质细胞胞质内包涵神经元调亡，少突胶质细胞胞质内包涵体等。其中少突胶质细胞胞质内包涵体在发病机制中起重要作用4多系统萎缩（MSA）病理不同表型患者的共同病理特征——少突胶质细胞胞质内包涵体（GCIs），其主要成份为α-共核蛋白（α-synuclein）这一发现将MSA与帕金森病和Lewy体痴呆共同归为共核蛋白病(synucleinopathies)，其它特征性改变包括神经元丢失和胶质细胞增生5多系统萎缩（MSA）临床表现：三大首发主征：锥体外系症状89%小脑症状50%自主神经症状78%自主神经功能障碍为各亚型的共同特征6多系统萎缩（MSA）帕金森综合症1.是MSA－P亚型的首发和突出症状2.MSA的帕金森综合症的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见、双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋－多巴治疗反应不佳，且易出现运动过多等不良反应；若长期对L－dopa治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症7多系统萎缩（MSA）小脑性共济失调1.是MSA－C亚型的首发和突出症状2.临床表现A.进行性步态和肢体的共济失调，从下肢开始和突出，表现为走路摇晃、步态不稳呈蹒跚步态、容易跌倒B.小脑性构音障碍、说话含糊不清、言语慢呈吟诗样C.眼球震颤8多系统萎缩（MSA）小脑性共济失调3.体查意向性震颤、辨距不良、轮替快复动作差、肌张力减弱，下肢受累较上肢为重。当合并皮层脊髓束和锥体外系症状是常掩盖和干扰小脑体征的发现9多系统萎缩（MSA）自主神经功能障碍交感神经功能障碍中常见的临床表现有：位置性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称之为Shy-Drager综合症副交感神经功能障碍的临床表现有：固定心率、尿储留、尿失禁、便秘和阳痿等10多系统萎缩（MSA）患者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科各系统常见的临床表现有：（1）心血管系统－体位性低血压（2）汗腺分泌（皮肤科）－无汗和热不能耐受（3）胃肠道－便秘、偶可腹泻、吞咽困难（4）泌尿系－尿频、尿急、尿失禁和尿储留11多系统萎缩（MSA）患者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科各系统常见的临床表现有：（5）生殖系－阳痿和射精不能（6）眼科－瞳孔大小不等和Horner综合症（7）呼吸系－喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开12多系统萎缩（MSA）其他症状1．其他锥体外系症状：（1）肌紧张不全：特征的表现为颈前曲痉挛，也可见局部肢体肌紧张不全，对L－dopa有短暂的效果（2）肌阵挛：颚阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索治疗对肌阵挛有效13多系统萎缩（MSA）其他症状2、喉鸣（LS）和吞咽困难：喉鸣又称吸气喘鸣，喉鸣是指粗造的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时需要气管切开。喉鸣常被忽略，不作为MSA的症状对待。它的发现对MSA诊断颇有价值。吞咽障碍和喉鸣相同是多系统病损所致14多系统萎缩（MSA）其他症状3.呼吸障碍呼吸困难除因喉肌萎缩和肌紧张不全造成的声门运动障碍外，人类延髓腹外侧含有丰富的NK-1R-LI神经元，其区别于局部的胆碱能或儿茶酚胺能神经元。MSA时该神经元严重耗损是出现呼吸和心脏异常的中枢性病理基础15多系统萎缩（MSA）其他症状4.睡眠障碍：睡眠结构的异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等5.斑纹和凉的手：自主神经功能障所致，有特征性16多系统萎缩（MSA）其他症状6.部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高，腱反射亢进和巴氏征阳性，视神经萎缩，少数有眼肌麻痹，眼球向上或向下凝视麻痹17多系统萎缩（MSA）辅助检查：1.MRI神经影像学检查在多系统萎缩的诊断中具有重要价值。常规MRI扫描可见壳核、小脑中脚和脑干萎缩，即T2WI的脑桥“十字征”、壳核“裂隙征”及壳核背外侧低信号，然而这些信号改变缺乏特异性18多系统萎缩（MSA）辅助检查：1.MRI19多系统萎缩（MSA）辅助检查：1.MRI20多系统萎缩（MSA）多系统萎缩（MSA）辅助检查：近年来，一些基于MRI的新技术被用于多系统萎缩的早期诊断与鉴别诊断，包括基于体素的形态测量学（VBM）、扩散加权成像（DWI）和扩散张量成像（DTI）、磁化传递成像（MTI）等，主要用于监测基底节和小脑中脚变性程度22多系统萎缩（MSA）•辅助检查：2.肛门括约肌肌电图检查：该项检查对多系统萎缩具有支持诊断的作用，但是对其特异性存在较大争议。可检出程度不同的神经源性损害，包括平均时限延长、自发电位、纤颤电位、正锐波、波幅增高等，目前认为这些与骶髓前角细胞中的Onuf核弥漫性脱失，导致括约肌的横纹肌失神经支配有关23多系统萎缩（MSA）辅助检查：3.直立倾斜试验4.膀胱功能评价5.心肌显像24多系统萎缩（MSA）辅助检查：6.遗传学检查：多系统萎缩目前被定义为散发性神经退行性疾病，但是不同患者表型存在差异，在临床中需要与那些家族史不详、发病年龄晚的遗传性共济失调患者进行鉴别，有必要筛除常见的脊髓小脑共济失调致病基因动态突变，如SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA6、SCA17等25多系统萎缩（MSA）辅助检查：7.血液化合物检测：多系统萎缩患者的体位性低血压对病程影响很大，部分患者存在中枢性低钠血症26多系统萎缩（MSA）诊断1.病史（＞30岁、无家族史、病程和症状及体征）2.生物学标准可协助确诊3.影像学：有排除诊断价值，多见于MSA晚期。萎缩的发现与否和其严重程度和患者的病程、症状的种类和患者功能残废的程度不完全一致27多系统萎缩（MSA）诊断：2008年Gilman发表了第2版诊断标准，限定多系统萎缩为散发、进展性、成人发病（30岁）的神经变性疾病。新版诊断标准主要针对“可能的”诊断增加了内容，定义为帕金森综合征或小脑功能障碍合并至少一项自主神经功能障碍和至少一项其他特征，同时增加了支持和（或）不支持特征以便进行早期诊断和鉴别诊断28多系统萎缩（MSA）29多系统萎缩（MSA）1.很可能的MSA：成人（30）散发进行性发展以及：自主神经功能衰竭，包括尿失禁（包括不能控制排尿，男性患者伴有勃起功能异常）或体位性低血压，站立3分钟后收缩压下降大于30mmHg,舒张压下降大于15mmHg有以下两项之一：对左旋多巴反应差的帕金森综合征（运动迟缓伴强直、震颤或姿势不稳）或小脑症状（步态共济失调伴小脑性构音障碍，四肢共济障碍，小脑性眼球运动障碍）30多系统萎缩（MSA）多系统萎缩（MSA）诊断：1.很可能：成人（30）散发进行性发展以及：自主神经功能衰竭，包括尿失禁（包括不能控制排尿，男性患者伴有勃起功能异常）或体位性低血压，站立3分钟后收缩压下降大于30mmHg,舒张压下降大于15mmHg对左旋多巴反应差的帕金森综合征（运动迟缓伴强直、震颤或姿势不稳）小脑症状（步态共济失调伴小脑性构音障碍，四肢共济障碍，小脑性眼球运动障碍）2.可能的MSA：成人（30）散发进行性发展以及：有帕金森综合征（运动迟缓伴强直、震颤或姿势不稳）或小脑症状（步态共济失调伴小脑性构音障碍，四肢共济障碍，小脑性眼球运动障碍）中之一至少一个自主神经症状（不能解释的尿频、尿急或膀胱排空障碍，男性勃起功能障碍，或体位性血压下降，但达不到很可能MSA的标准）多系统萎缩（MSA）多系统萎缩（MSA）至少一项以下症状：可能的MSA-P或MSA-C：1.Babinski征伴反射亢进2.喘鸣可能的MSA-Ca.帕金森综合征（运动迟缓和僵硬）b.MRI见壳核、小脑中脚和脑桥萎缩c.FDG-PET显示壳核低代谢d.SPECT或PET见突触前黑质纹状体多巴胺能衰退34可能的MSA-C帕金森综合征（运动迟缓和僵硬）MRI见壳核、小脑中脚和脑桥萎缩FDG-PET显示壳核低代谢SPECT或PET见突触前黑质纹状体多巴胺能衰退多系统萎缩（MSA）至少一项以下症状：可能的MSA-Pa.快速进展性帕金森综合征b.对左旋多巴反应差c.运动症状出现后3年内即有姿势不稳d步态共济失调，小脑性构音障碍，四肢共济障碍小脑性眼球运动障碍e运动症状之后5年内出现吞咽困难f.FDG-PET显示壳核、脑干、小脑代谢减低g.MRI见壳核、小脑中脚、脑桥及小脑萎缩35多系统萎缩（MSA）36多系统萎缩（MSA）支持特征：不支持特征：面口张力障碍典型搓丸样的静止性震颤不相称的颈项前倾明显的其它神经病变躯干前屈，和/或躯干侧屈非药物诱发的幻觉手或足的挛缩75岁以后发病叹息共济失调或帕金森症状家族史严重的语言困难痴呆提示多发性硬化的白质损伤新出现的鼾声或鼾声加重手足冰凉病态的哭或笑抽筋或肌阵挛姿势或动作性震颤多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：1.帕金森病：MSA⁃P发病初期表型类似帕金森病，但是左旋多巴治疗效果不明显，而且自主神经功能障碍更为明显，随着病程进展，二者表型的差异逐渐显现，因此需要临床随访观察38多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：2.进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹39多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：3.遗传性共济失调：个别晚发型共济失调患者，如家族史不明者需注意与MSA⁃C型相鉴别。遗传性共济失调晚发病例病程进展较MSA⁃C型缓慢，自主神经功能障碍不明显，基因检测有助于鉴别40多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：4.脆性X相关震颤和（或）共济失调综合征：表现为进行性小脑共济失调、震颤、智力衰退、帕金森综合征和自主神经异常，与多系统萎缩有一定相似之处，由FMR1基因前突变引起，可通过基因检测进行鉴别41多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：5.慢性酒精中毒引起的共济失调：患者具有长期大量饮酒史，主要表现为步态和下肢共济失调，而上肢、语言和眼动症状不明显，自主神经功能障碍不明显，戒酒后病程进展较多系统萎缩患者缓慢42多系统萎缩（MSA）鉴别诊断：6.副肿瘤综合征：亚急性发病，伴有共济失调，患者一般短时间内体重明显下降，肿瘤相关检测有助于鉴别43多系统萎缩（MSA）治疗：与帕金森病和散发、晚发共济失调相比，多系统萎缩病程进展快，平均病程8~9年，早期出现自主神经功能障碍的患者预后不良。多系统萎缩的早期诊断和干预极为重要目前的治疗包括对症治疗和神经保护治疗44多系统萎缩（MSA）对症治疗：1）体位性低血压：①西医治疗：卧位血压偏低或正常的患者，可以试用盐酸米多君（3次/d）口服，初始剂量为2.50mg/次，监测卧、立位血压，以卧位血压140/90mmHg为限调整剂量（需参考患者发病前血压水平）部分患者服用盐酸米多君后可出现尿频，若无法耐受，应及时停药。如果卧位血压高于正常，不建议服用盐酸米多君改善体位性低血压亦可试用溴比斯的明，据国外文献报道该药可缩小卧、立位血压变化45多系统萎缩（MSA）对症治疗：1）体位性低血压：②日常生活管理部分多系统萎缩患者存在中枢性低血钠，感觉乏力，尽管活动量减少但是食欲较好，需增加盐的摄入。例如，晨起饮盐水；少食多餐（避免餐后低血压反应）；穿弹力袜；卧位坐起或站立时尽可能动作慢一些，睡眠时后背倾斜垫高30°；尽量避免炎热环境；血钠水平明显下降的患者可以服用氯化钠胶囊46多系统萎缩（MSA）对症治疗：（2）排尿障碍有国外文献报道，尿失禁亦可选用曲司氯铵（trospiumchloride）20mg（2次/d）或15m