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2018GINA更新解读武汉大学人武汉大学人民医院姜毅民医院武汉大学人民医院姜毅武汉大学人民医院姜毅姜毅©GlobalInitiativeforAsthma1、哮喘的评估（表2-2，第29页）：明确哮喘急性发作是“独立”危险因素的概念，即使患者症状很少时也会增加急性发作风险。这些因素是在调整了症状控制对于急性发作的风险后进行分析确定的。2、新增了对支气管舒张剂反应的可逆性升高是成年以及儿童急性发作的独立风险因素。发展成为持续性气流受限的新增风险因素为：早产、出生体重低以及婴儿期体重增长过多。3、FENO指导治疗：（1）新的荟萃分析中，使用了相当接近基于当前指南治疗的控制治疗策略，从而可提供与临床相关的对比。在儿童和年轻人的研究中，研究显示FENO指导的治疗与基于当前指南的治疗相比，可显著减少急性发作次数和急性发作频率。在成人患者中，FENO指导的治疗与基于当前指南的治疗相比无显著差异。（2）FENO可以支持开始ICS治疗，但目前不能安全地被推荐来决定不用ICS治疗。根据目前的证据，GINA推荐使用低剂量ICS治疗大多数哮喘患者，即使是那些症状较少的患者，来降低严重急性加重的风险。（3）最有可能从FENO指导的治疗中获益的人群以及监测的最佳频率目前仍需要进一步的研究阐明。4、阶梯治疗3-4（第47页）：内容更新后，纳入了3项FDA关于LABA在成人、青少年和儿童中安全性研究的结果，研究对ICS联合LABA和同等剂量的ICS进行了比较。5、阶梯治疗5（第48页）：重度嗜酸性粒细胞型哮喘的2型-靶向生物制剂中新增了Benralizumab（单克隆抗-IL5α受体），明确了获批可应用2型靶向生物制剂的年龄范围。6、对婴儿来说，长期咳嗽以及非感冒症状咳嗽，与后期家长报告的医师诊断哮喘呈现相关性，并独立于婴儿喘息之外。（103页）7、过敏原免疫治疗（第52页）：新增的内容，指出可能只在特定的提取物和治疗方案中才有效果。8、过敏性鼻炎的治疗（第66页）：鼻用皮质类固醇治疗与在未同时使用ICS的患者中的哮喘改善相关。9、新增了围经期哮喘（月经性哮喘）的章节（第69页）。10、急性哮喘发作后的随访（第81页和表4-3[第80页]）：明确了缓解性吸入药物的使用建议：应建议患者按需使用缓解药物，而非常规使用。11、哮喘-慢阻肺重叠（第5章）：新增了哮喘-慢阻肺重叠的表型（第91页）。新增的研究支持存在哮喘病史的慢阻肺患者使用ICS的即时安全性。（大多数药物治疗的研究招募的是仅存在慢阻肺或哮喘的患者，但一项在社区新诊断的慢阻肺患者中进行的大型病例对照研究发现，对于既往也曾被诊断为哮喘的患者，使用ICS联合LABA治疗较LABA单药可降低因慢阻肺住院或死亡的风险）（第96页）12、学龄前儿童：阶梯治疗3（第110页）：在一项多中心研究中，血嗜酸性粒细胞和过敏提示中等剂量ICS比白三烯受体拮抗剂（LTRA）有更好的短期治疗反应。在部分国家，不同治疗选择的相对费用可能与儿童控制治疗的药物种类相关。13、营养部分的内容被重新整理组织，以区分膳食因素和补剂相关的证据，并且增加了妊娠期补充鱼油和长链多不饱和脂肪酸的新研究。对于喘息、哮喘或过敏体质的保护策略相关的证据尚无定论更新要点©GlobalInitiativeforAsthma哮喘的定义和诊断©GlobalInitiativeforAsthma哮喘定义强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素GINAupdated2018.2017版•什么是哮喘？•哮喘的症状包括喘息、气短、胸闷和咳嗽。其发生、频率和严重程度随时间而变化。这些症状伴随着可变性呼气气流受限，即由于支气管狭窄（气道狭窄）、气道壁增厚和粘液增多导致的呼气困难。气流受限有时也见于非哮喘人群，但在哮喘人群中更加明显。哮喘的不同表型具有不同疾病进程。•急性发作：可以致命。未控制的哮喘或高风险的患者，哮喘急性发作的频率更高且更严重。•即使在接受哮喘治疗的人群中也可能发生。所以，所有的哮喘患者都应该有书面行动计划。2018版•哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，强度亦可发生变化，同时具有可变性呼气气流受限。©GlobalInitiativeforAsthma诊断特点进行哮喘诊断的标准1.变化的呼吸道症状病史喘息，气短，胸闷和咳嗽不同文化背景或者不同年龄的患者描述不同，例如：儿童更多地描述为很难呼吸一般超过一种呼吸道症状（成人，很少哮喘只有咳嗽一种症状）症状会随着时间改变，症状的严重程度也会改变症状在夜间或者醒来时更重症状经常由于运动、大笑、过敏源或者冷空气诱发症状通常由于病毒感染出现或者加重2.确切的可变性呼气气流受限肺功能可变性（以下一个或者多个检查）以及气流受限变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确当FEV1低的时候，诊断过程中至少发生一次，确定FEV1/FVC降低（正常：成人〉0.75-0.8，儿童〉0.9）支气管舒张试验阳性两周以上PEF变异率抗炎治疗4周后肺功能明显改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性（通常只在成人进行）不同门诊之间肺功能过度变异（不可靠）成人：200-400mcg沙丁胺醇给药10-15分钟后FEV1〉12%以上，且FEV1增加绝对值〉200ml，；儿童：FEV1〉12%以上成人：PEF日内变异率或昼夜波动率〉10%儿童：PEF日内变异率或昼夜波动率〉13%排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV1〉12%，且FEV1增加绝对值〉200ml（或者PEF〉20%）成人：FEV1降低〉10%，且FEV1降低绝对值〉200ml儿童：FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低≥20%；给予标准剂量蒸馏水或高渗盐水，FEV1降低≥15%成人：排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1〉12%，且FEV1增加绝对值〉200ml儿童：不同门诊之间FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%（可以包括呼吸道感染）哮喘诊断(6岁以上)©GlobalInitiativeforAsthma指南定义的哮喘典型症状下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：无其他呼吸道症状的单独咳嗽长期咳痰气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（感觉异常)胸痛运动性呼吸困难伴吸气噪音GINAupdated2018.©GlobalInitiativeforAsthma哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查GINAupdated2018.©GlobalInitiativeforAsthma哮喘评估©GlobalInitiativeforAsthma新指南调整了对哮喘控制水平的评估GINAupdated2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制•日间哮喘症状2次/周?是□否□•夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项•使用缓解药次数2次/周是□否□•哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。©GlobalInitiativeforAsthma哮喘预后不良的风险因素哮喘症状未控制是急性发作重要的危险因素。即使症状少的患者中，其他潜在的哮喘急性发作独立风险因素•过量使用SABA（若1ⅹ200-剂量罐/月，死亡风险增加）•不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术•低FEV1，尤其当60%预测值时•对支气管舒张剂可逆性高•重要的心理和社会经济学问题•暴露：吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原•并发症：肥胖、慢性鼻窦炎、确诊的食物过敏•痰或血中嗜酸性粒细胞增多•FENO增高（成人过敏性哮喘服用ICS者）•怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素•曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗•过去12个月内≥1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者发展为固定气流受限的风险因素•早产、出生时低体重儿、婴儿期体重过度增长•缺乏ICS治疗•暴露、吸烟；有害化学物质；职业暴露•低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素•系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂•局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳©GlobalInitiativeforAsthma0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%使用不同吸入装置出现至少一次严重错误的比例MDIDiskusHandiHalerTurbuhaler吸入技术——不同吸入装置的掌握率低，使用错误仍常见RespirMed.2011Jun;105(6):930-8.©GlobalInitiativeforAsthmaRespirMed.2011Jun;105(6):930-8.吸入装置不正确的吸入技术与哮喘控制相关©GlobalInitiativeforAsthma在哮喘易控制组与难控制组中的季节波动状况JAllergyClinImmunol.2016Oct;138(4):1030-1041.©GlobalInitiativeforAsthma支气管舒张剂反应性是区别易控制与难控制哮喘的关键变量JAllergyClinImmunol.2016Oct;138(4):1030-1041.©GlobalInitiativeforAsthma出生时婴儿状态会影响儿童期肺功能denDekkerHT,Sonnenschein-vanderVoortAM,deJongsteJC,etal.Earlygrowthcharacteristicsandtheriskofreducedlungfunctionandasthma:Ameta-analysisof25,000children.JAllergyClinImmunol.2016Apr;137(4):1026-35.孕龄不足者儿童期FEV1，FEV1/FVC，FEF75均减低；小于胎龄时FEV1减低，FEV/FVC增高；出生时体重高者FEV1增高，但是FEV1/FVC和FEF减低©GlobalInitiativeforAsthmaICS治疗不足是发展为固定气流受限的危险因素AmJRespirCritCareMed.2009Jan1;179(1):19-24.©GlobalInitiativeforAsthma哮喘治疗©GlobalInitiativeforAsthma哮喘长期管理目标达到减少症状控制未来风险•急性发作•固定气流受限•治疗副作用哮喘长期管理目标©GlobalInitiativeforAsthmaGINAupdated2018基于控制水平进行个体化管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗•哮喘治疗药物•非药物管理策略•治疗可变风险因素•诊断•症状控制&风险因素（包括肺