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围手术期预防患者压疮的护理Pressureulcersnursingofper-ioperationperiod课堂目标TeachingObjectives掌握预防压疮的护理措施了解压疮发生机制及影响因素复习关于压疮的基础知识了解压疮的概念及预防压疮的研究与发展关于压疮的相关知识Knowledge皮肤skin关于压疮的相关知识knowledge体温temperature体温调节中枢:下丘脑皮肤温度:35.3影响皮肤温度发生改变的因素是:皮肤血管舒缩的变化.关于压疮的相关知识knowledge剪切力摩擦力垂直压力力学压疮的概念及预防压疮的研究与发展压疮定义(pressuresores)体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致组织缺血缺氧坏死身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。最早称为褥疮，现称压疮或压力性溃疡，因为它不仅发生于卧床的病人，也可见于坐位或使用外科整形装置的病人。O2O22怀疑深部组织损伤期：潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷I期压疮I期压疮的特征：病理损害仅累及皮肤的最表层-表皮层临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整II期压疮II期压疮的特征：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）III期压疮III期压疮的特征：累及皮肤全层，但筋膜未损临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害Ⅳ期压疮Ⅳ期压疮的特征：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可又窦道形成不可分期阶段不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和∕或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期0102030405060坐骨结节15%足跟部11.2%肩胛部7%骶尾部55.6%压疮的好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰卧位侧卧位2.侧卧位耳部肩峰肋部髋部膝关节的内外侧内外踝部俯卧位面颊和耳廓肩峰乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾压疮发生的危险因素局部压力与压疮正常毛细血管压力为2.1-4.4KPa(33mmHg),压力达到70mmHg(9.33KPa),持续受压超过2小时--可能发生不可逆的损害压力超过此值，即可阻断毛细血管对组织的灌注引起组织缺血缺氧,进一步造成组织坏死。外部因素：1.力学因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力:在70mmHg压力下组织持续受压2h以上引起组织不可逆损伤.(压疮最主要的因素)力学因素摩擦力使两个相互作用的物体沿接触面切线方向有阻碍相对滑动的作用力.作用于上皮细胞.例如:皱褶的床单位约束带力学因素剪切力两层组织相邻面之间的滑行所产生的进行性相对移动作用于皮肤深层,引起组织相对移位.由摩擦力和压力相加而成.力学因素2.患者皮肤自身抵抗力的改变手术中血液,体液,冲洗液,外渗.患者出汗,皮肤潮湿增加压疮发生机率.3.缺血-再灌注损伤术中受压部位长期缺血缺氧,再灌注后缺血的肌肉可产生超氧阴离子,它能引起毛细血管损伤.外部因素营养状况血清白蛋白35g/L是压疮发生的高危因素内部因素年龄：老年人活动能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人感觉能力下降者：糖尿病、老年痴呆者单位面积下承重压力过大：肥胖、水肿潮湿污物刺激增加：大小便失禁及高热病人内部因素手术室压疮的影响因素1.手术体位(强迫体位)平卧位俯卧位侧卧位截石位俯卧位平卧位手术室压疮的影响因素2.手术的时间手术时间2h易发生压疮,手术时间4h时发生率为21.2%3.麻醉因素低氧血症灌注用药:麻醉剂血管活性药阻滞剂手术室压疮的影响因素4.不当的护理操作体位放置搬运病人拖拉拽手术室压疮的影响因素5.温度变化和湿度刺激温度升高温度下降潮湿手术室压疮的影响因素压疮的防护预防患者压疮的护理措施1.术前护理措施⑴术前访视病人用“压疮危险因素评估量表(RAS)”评估病人的身体情况,伴随疾病,营养状况,以便评估患者将在手术中发生压疮的概率.病人进入手术室后再检查一遍皮肤情况.NortonWaterlowBradenBRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮预防患者压疮的护理措施Waterlow压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2抽烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦燥不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/戴瘫4~6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量消药4预防患者压疮的护理措施2、评估手术方式,手术体位,手术时间.预防患者压疮的护理措施3、准备手术所需用物,包括体位床,体位垫预防患者压疮的护理措施甘油、水袋安普贴顺应性好保护便于监测组成：人体必需脂肪酸(EFA)维他命E茴香规格：20ml/瓶装喷雾剂装200喷/瓶应用于压疮危险部位，轻轻按摩1分钟，赛肤润被完全吸收预防患者压疮的护理措施4.病人的心理护理5.手术中皮肤温度的护理►保持皮肤干燥,避免长时间受潮.►皮肤温度的护理:保持手术间内适宜的温湿度,配合麻醉师正确使用恒温毯,输入加温液体,血制品,腹腔冲洗液体,用棉垫覆盖病人裸露的肢体.预防患者压疮的护理措施保温设备预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施6.手术中各种手术体位摆放的原则及护理措施⑴平卧位上肢外展不超过90度,约束带松紧度以能容纳一指为宜,头部垫软硅胶头圈,远端关节高于近端关节，手臂在身体前方。患者骶尾部和足跟部垫体位垫.预防患者压疮的护理措施⑵俯卧位使用马鞍体位垫垫在病人头下,避免压迫患者眼睛,前胸下垫软胸枕,保持床单平整,两侧髂嵴,双膝下垫软水枕.远端关节低于近端关节预防患者压疮的护理措施⑶侧卧位使用高级体位垫垫胸下,双腿用软枕分开,全麻病人眼睛贴膜,头下垫硅胶头圈,耳朵,眼睛控空.⑷截石位臀部抬高15~30度,骶后垫一软枕,双腿以高级腿架支起与大腿在仰卧位屈髋时的高度相等,双侧大腿肌肉松弛为宜.预防患者压疮的护理措施其它注意事项⑴巡回护士要有责任心,每隔半小时在不影响手术的情况下对病人的受压部位进行按摩,观察,避免长时间保持一个体位导致局部血运不良.⑵手术过程中负责提醒术者减少对患者施加不必要的压力和摩擦力.⑶术前把穿弹力袜病人的袜子脱下检查皮肤状况,避免有皱褶对皮肤造成压力.预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施⑷由于手术时间过长,需要交接班时,要求两位巡回护士一起对病人的体位情况进行全面的巡查,必要时留有阶段签字.(5)手术结束后认真检查病人全身皮肤情况,如实仔细写清与病房的交接本内容.如发生压疮及时把病人信息登记在科内的压疮登记簿上.(6)医护人员搬运病人时应避免托,拉,拽等动作.⑺协助麻醉师完成对病人的各种再灌注治疗.如何有效预防压疮按摩有可能发展为压疮的区域不应按摩对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐如何有效预防压疮软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象如何有效预防压疮局部保护性敷料的应用水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯压疮的系统评估所有病例应采用同一评估模式进行评估所有病例应采用同一评估标准评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解压疮评估（一）原发病：脊髓损伤、脑血管病、糖尿病等全身、合并症情况。营养、吞咽困难、偏食、意识障碍等。护理：体位更换、卫生状况、大小便处理等心理：患者及家属对治疗的要求、配合、信心认知能力：对疾病、压疮等认识。经济：选用材料的考虑压疮评估（二）面积、分期有无局部的感染、坏死、血液循环等情况创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情况谢谢