48上消化道出血病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第九节上消化道出血病人的护理主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价概述概念及临床特点常见病因上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。部位与范围上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌胃溃疡十二指肠溃疡食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）上消化道出血病因1234550%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)上消化道大出血病因1234535%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素,酗酒,饮食不当急性应激既往出血史及治疗情况身体状况一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热身体状况呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。上消化道微量出血时，大便隐血试验阳性。出血量达50毫升时出现黑便，血量大而迅速时，粪便暗红色甚至鲜红色。出血少而慢，呕血的颜色为暗褐色或咖啡色，量大而迅速，颜色为鲜红色。失血性周围循环衰竭：是上消化道大出血最重要的临床表现，程度随出血量多少而异。早期有组织缺血的表现。出血量超过1000毫升且速度快，出现周围循环障碍，严重者呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。失血量估计失血量估计发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。氮质血症：肠源性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，2～4天降至正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。。与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块心理-社会状况恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断，但不能做为早期诊断和病情观察的依据。胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量止血药物一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入，适用于胃、十二指肠出血。止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25％）器械治疗三腔二囊管适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血者。内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗硬化治疗外科治疗•外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容护理诊断及合作性问题体液不足与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导一般护理休息与体位：少量出血须卧床休息。大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情监测：有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、面色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/L继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理。双气囊三腔管压迫止血术双气囊三腔管压迫止血术是指利用双气囊三腔管的气囊压力直接压迫胃底和食管下段静脉予以止血的技术，是一种临时急救止血的措施。适应证门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。禁忌证由于其他原因引起的上消化道出血。操作前准备病人准备环境准备用物准备病人准备向病人详细讲解检查目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。检查前12h应禁食。术前取下活动性义齿，以免误咽。环境准备检查室清洁、安静、温度适宜用物准备(双气囊三腔管压迫止血术用物)双气囊三腔管检查三腔管的性能:用50ml注射器向胃气囊注气200～300ml，压力在40～45mmHg左右；食管气囊注气100～150ml，压力在30～40mmHg左右，用弹簧夹夹住管口后仔细检查气囊有无变形、损坏或漏气。检查三腔管漏气的方法:放入水中，察看有气泡逸出。抽出气量少于注入气量。将气囊放在耳边倾听有漏气声。操作过程与护理配合核对病人，说明目的检查三腔管的性能安置病人于半坐卧位或平卧位头偏向一侧清洁鼻腔润滑三腔管前端及气囊协助医师插管，指导病人做吞咽动作证实在胃内后，协助医师充气、测压打结胃管开口用弹簧夹夹紧正确牵引三腔管，并标记按医嘱胃管内注药或抽液（毕后继续夹紧）安置病人清理用物洗手，记录止血期间观察与护理出血停止后24h协助医师拔管。双气囊三腔管压迫止血示意图（1）双气囊三腔管（2）管插入65cm，头端已达幽门（3）胃气囊压在胃底（4）食管气囊压迫食管下1/3三腔管牵引示意图（1）胃气囊（2）食管气囊（3）牵引线（4）滑轮（5）牵引物操作后护理止血期观察与护理监测囊内压定时放气鼻饲流质口、鼻腔清洁注意事项操作前应仔细检查双气囊三腔管的性能。三腔管牵引方向应顺身体纵轴，与鼻唇部呈45°角，以防该处鼻腔黏膜和唇部皮肤过度受压而产生糜烂、坏死。拔管前放气留管观察24h，如仍无出血，即可拔管。双气囊三腔管压迫止血术操作流程图病人准备环境准备用物准备操作前准备操作过程与护理配合安置体位清洁鼻腔协助插三腔管协助充气、牵引整理止血期观察与护理监测囊内压定时放气鼻饲流质保持口、鼻腔清洁操作后护理小结心理护理观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。