1-脊柱肿瘤诊断

脊柱肿瘤的影像学诊断复旦大学附属中山医院董健大纲脊柱良性肿瘤脊柱原发恶性肿瘤脊柱转移性肿瘤脊柱肿瘤的鉴别诊断概述脊柱常见良性肿瘤:巨细胞瘤、血管瘤、成骨细胞瘤（骨母细胞瘤）、骨软骨瘤、骨样骨瘤脊柱常见恶性肿瘤:转移瘤、脊索瘤、骨髓瘤、淋巴瘤脊柱常见肿瘤样病变:嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症脊柱肿瘤发生节段-Wistein统计颈椎7.3%胸椎40.2%腰椎22%骶椎30.5%肿瘤在脊柱的分布-Wistein统计椎体/附件约2:1椎体良性/恶性约1:3多为恶性附件良性/恶性约2:1多为良性脊柱肿瘤的年龄特点10-20岁：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿10-30岁：成骨细胞瘤（骨母细胞瘤）20-40岁：巨细胞瘤30-60岁：脊索瘤、淋巴瘤50-70岁：骨髓瘤转移瘤：40岁血管瘤：任何年龄均可，40岁最多见脊柱肿瘤的部位特点骨巨细胞瘤多始于椎体，向椎弓、关节突等处发展，累及椎体多骨软骨瘤常发生于脊柱后柱结构，横突及棘突最常见骨样骨瘤通常位于椎体后半部，尤多见于椎板，峡部及关节突。血管瘤常累及椎体，少数累及椎弓，也可原发于椎弓成骨细胞瘤好发于椎体后部的附件，椎弓部易先受累转移瘤位于椎体中线一侧，常累及椎弓和椎板脊索瘤好发于脊柱的两端近中线部位（骶尾部及上颈部）骨髓瘤累及椎体，早期多不累及附件动脉瘤样骨囊肿多先侵及椎体后部结构，多不累及附件脊柱肿瘤的检查方法常规X线平片:优点:简便,价廉,观察全面缺点:重叠,密度分辨率低,早期或小病变易遗漏CT检查优点：密度分辨率高,无重叠,易发现微小病变；三维重建技术直观显示病灶与周围血管神经的关系，临床医师认同度高缺点:软组织分辨率较低，价格相对较高MRI检查优点:软组织分辨率高,多平面成像易发现骨髓早期改变缺点:对皮质破坏,钙化骨化检出率不如CT敏感脊柱良性肿瘤骨巨细胞瘤可能起始于骨髓内间叶组织具有较强侵袭性，对骨质的溶蚀破坏作用大可穿过骨皮质形成软组织包块，刮除术后复发率高骨巨细胞瘤CT表现病变呈偏心性溶骨性破坏，可侵及邻近椎体，无成骨现象正常骨分界清晰有或无硬化带，有或无分房结构突破皮质+软组织肿块—侵袭性多房+骨壳完整+边缘硬化—非侵袭性骨巨细胞瘤MRI表现MRI上显示等、低信号的病灶脊柱血管瘤比较常见的椎体良性肿瘤多发生于青壮年，以胸椎下段和腰椎上段多见病理学表现为大量增生的毛细血管及扩张的血窦，是错构瘤的一种脊柱血管瘤X线表现腰2椎体血管瘤椎体横行骨小梁吸收纵行骨小梁增厚呈栅栏状,蜂窝状,皂泡状脊柱血管瘤CT表现胸12椎体血管瘤椎体呈圆点状、花纹状改变病灶呈低密度溶骨区，境界清晰增厚的骨小梁呈多数圆点状高密度，骨皮质完整周围无软组织肿块脊柱血管瘤MRI表现增粗的骨小梁T1WI,T2WI均呈低信号动脉瘤样骨囊肿一种良性单发骨肿瘤，特点是瘤内有均匀泡沫状透亮区是由大小不等充满血液腔隙组成的膨胀性溶骨性病变，囊壁为含骨样组织、骨小梁和破骨细胞型巨细胞的结缔组织动脉瘤样骨囊肿X线表现颈6囊状骨性破化区动脉瘤样骨囊肿CT表现颈6椎体溶骨性骨质破坏，骨皮质毛糙变粗，内有骨性分隔动脉瘤样骨囊肿MRI表现病灶具有多信号特征膨胀分叶状多房或单房性改变脊柱原发恶性肿瘤脊柱脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织具有以下恶性特征：1.位置深在2.浸润性生长3.偶可发生转移4.不易彻底切除脊柱脊索瘤CT表现椎体破坏，伴有骨化，椎前软组织肿块脊柱骨髓瘤起源于骨髓腔，脊柱是其好发部位之一多发性骨髓瘤占95％以上好起源于椎体后部，更易累及椎弓根，常伴较大软组织肿块脊柱骨髓瘤X线表现颈6椎体密度减低，伴有椎体压缩性骨折脊柱骨髓瘤CT表现病灶呈溶骨性破坏，边界清楚，位于椎体内脊柱骨髓瘤MRI表现病变呈弥漫性灶状、夹杂正常骨髓信号脊柱淋巴瘤是较少见的结外淋巴瘤好发年龄为50-60岁可压迫脊髓脊柱淋巴瘤CT表现穿凿样骨破坏，骨密度增加脊柱淋巴瘤MRI表现病变侵入椎管，但不累及椎间盘脊柱转移性肿瘤脊柱转移性肿瘤分类溶骨型成骨型混合型溶骨型转移瘤椎体呈虫蚀样破坏伴压缩性骨折，早期累及附件，椎间隙保持正常常见于乳腺癌和肺癌的脊柱转移溶骨型转移瘤X线表现胸10溶骨性改变伴压缩性骨折溶骨型转移瘤CT表现胸3、胸4椎体呈虫蚀样破坏伴压缩性骨折溶骨型转移瘤MRI表现T1WI偏低信号T2WI偏高信号成骨型转移瘤多见于前列腺癌脊柱转移溶骨型转移放疗后也可呈骨硬化征象成骨型转移瘤CT表现椎体前方高密度硬化灶成骨型转移瘤MRI表现T1WI呈低信号混合型转移瘤兼具溶骨及成骨改变混合型转移瘤CT表现溶骨灶中存在成骨小结常规X线多为CT和MRI补充，全脊柱负重X线有助于评估脊柱平衡和稳定性CT和MRI有助于评估骨内病变的程度和软组织累及的范围CT空间分辨率高，是评估脊椎内病灶程度的精确手段，精确显示松质骨和密质骨的破坏程度，评估椎体塌陷的风险MRI组织分辨率高，显示病灶内组织成分和肿瘤基质MRI有助于显示病灶在椎管和硬膜内外的情况MRI新技术常规MRI序列与脂肪抑制技术鉴别椎体脂肪堆积，脂肪瘤及其他不含脂肪成分肿瘤（如血管瘤）的鉴别MRI抑脂序列T1WIT2WI抑脂序列MRI新技术常规MRI序列与新序列结合（SEMAC）可显著减少以往金属植入物带来的伪影，可应用于术后的评估MR新技术脊柱肿瘤术后复发图像脊柱肿瘤的鉴别诊断骨质疏松型骨折和病理性骨折骨质疏松型骨折骨量减少，骨的显微结构受损，骨小梁破坏，皮质骨变薄，骨骼脆性增加，应力低于骨折阈值，从而导致骨骼发生骨折的危险性升高最常发生的部位是脊柱、髋部、腕部。骨质疏松性骨折后再次骨折的风险明显增大椎体后上或后下部分向后移位椎体内可见骨折线脊椎普遍性疏松骨质疏松型骨折MRI表现T1WIT2WI病理性骨折骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现正常的骨组织被肿瘤组织所破坏和替代，不能承受人体的生理负荷，发生骨折病理性骨折X线表现直肠癌患者，腰3椎体骨折病理性骨折CT表现椎体破坏，膨胀，累及附件，有硬膜外软组织肿块，椎弓根破坏病理性骨折MRI表现T1WI上弥漫性信号降低T2WI上信号不均匀增高MRI新技术MR弥散像加权成像（DiffusionWeightedImaging，DWI）反映组织中水分子的自由移动，而表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC)反应了体内局部水分子的弥散能力。该序列可以用来辅助鉴别诊断骨质疏松型骨折和病理性骨折MRI新技术骨质疏松型骨折：骨髓充血水肿→细胞外水分子增多→ADC增高→DWI表现为低信号病理性骨折：肿瘤细胞增多→细胞外容量降低→ADC降低→DWI上表现为高信号MRI新技术脊柱良性压缩和病理性压缩在DWI上的信号差别，卡方检验,P0.05，具有显著性差异急性良性压缩骨折ADC值（4.56±0.5）×10-3mm2/s；病理性骨折ADC值（2.08±0.7）×10-3mm2/s，统计学检验，P0.05，有显著性差异MRI新技术骨质疏松型骨折，低的DWI信号，高的ADC值MRI新技术病理性骨折，高的DWI信号，低的ADC值总结病史——结合部位、年龄——归类——影像学诊断掌握原则和典型改变，解决“大多数”问题。注意异病同影和同病异影上海中山医院董健