小儿气道管理

小儿气道管理郑州大学第三附属医院麻醉科姜丽华气道管理的重要性•气道是麻醉中患者的生命通道•据报道在麻醉导致死亡和脑部损害病例中，1/3以上是与气道阻塞、气管插管困难、气管导管插入食管有关。BritishJournalofAnaesthesia2011;106:632–42.ASA困难气道的定义受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。困难喉镜显露与困难气管插管Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。这是在普通喉镜下小儿气道解剖特点头、颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平）气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足）胸廓相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响纵隔占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液、气胸和肺不张时易纵隔器官移位小儿呼吸生理特点呼吸频率年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换氧耗和氧储蓄氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素气道的三种维持方式——面罩、气管插管还是喉罩？面罩气管插管喉罩面罩适合小儿的理想面罩：•罩住鼻梁、面颊、下颏•气垫密封圈•不同规格便于选用•死腔量小•透明便于观察•带有小儿喜欢的气味面罩使用方法•选择合适大小的面罩•避免手指在颏下三角施压•防止面罩边缘对眼睛产生压迫造成损伤•托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流单手或双手面罩通气方法面罩通气时的监测：呼吸音或呼吸运动PetCO2波形自主呼吸时呼吸囊运动口咽通气道•放置口咽通气道合适的位置：过深——推移会厌遮盖声门开口或阻碍声门完全开放过浅——将舌体推向后方阻塞气道•要有合适的麻醉深度，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛•面罩通气困难时可放入通气道要经常地使用可作为牙垫使用预防性地使用鼻咽通气道•软橡胶或聚氯乙烯管，12F～36F（外径）•也可用气管导管制成，拔管时剪短•鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂•适应证：部分气道梗阻或苏醒时间较长较口咽通气道更耐受气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉牙齿松动的小儿•禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变气管插管方法•经口明视插管法（要求安全、正确、无损伤）镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门，不要在置入喉镜时一下子过深，以至于镜片压盖住整个喉头而找不到会厌颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可）小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故插管过程更应迅速完成•操作手法应轻柔，导管必须无阻力的通过声门，切忌用暴力插入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿•一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管内，然后听两肺的所有区域，检查通气情况•在插好管确定导管深度后固定导管之前，常因螺纹管的重量等使管子移位，因此应正确握持气管导管，以防导管滑出或过深固定前扶持气管导管的正确（A）和错误（B）方法喉罩（LMA）适应证•无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术•困难气道•纤维光导支气管镜激光术•颈椎不稳定禁忌气管插管•气管狭窄•需要迅速建立有效通气禁忌证•饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险•咽喉部存在感染或其他病理改变•呼吸道出血•口咽部手术•LMA位置难固定，如侧卧或俯卧•气道梗阻•高通气压力#15|“Forlife,nothingismoreimportantthanoxygensupply.”对于生命来说，没有比氧气更重要的了Historyofbloodgasanalysisvioximetry;SeveringhausJW,etalJournalofClinicalMonitoring1986;2:270-288对于麻醉医生来说没有比气道更重要的了！！！怎样让气管插管更加顺利？普通喉镜眼睛是直线视野需要人为的把声门抬高视频喉镜把声门的显示变成了拐角视野视频喉镜能解决的问题1.声门显露容易、清晰与普通喉镜片相比，在正常气道和困难气道患者使用视频喉镜均可获得更好的声门显露，把困难气道变为正常气道。并且声门结构为放大的图像2.气道损伤小视频喉镜的特殊镜片和成像系统设计，不需要向后倾斜喉镜片即可获得满意的咽喉部结构显露，使咽喉部组织和上颌牙齿损伤的机会降低，从而可减少喉镜显露操作对气道组织的损伤3.有助于特殊体位的紧急气管插管处理3.有助于特殊体位的紧急气管插管处理特殊体位插管用于困难气道的小儿用于新生儿经鼻气管插管新生儿经口气管插管视频喉镜可解决的问题4.采用全封闭式保护的摄象机和光导电缆传导图象，可有效避免口腔分泌物对成像系统的污染和阻挡，所以使用更安全可靠5.由于视频喉镜的结构中无灯泡或电接触点，不仅可降低接触不良故障，而且清洁、消毒和灭菌处理更为容易视频喉镜可解决的问题6.有助于助手的配合7.十分方便教学HC视频喉镜的设计整机长度不超过20cm，携带方便无需外接电源，适用各种场合的急救气管插管有五款型号的镜片，适用于不同年龄组的患者一次性镜片视频喉镜的临床应用经口气管插管的四个基本步骤第一步看口腔，将喉镜插入口腔内，并轻柔向前推进至舌根部。第二步看屏幕，将喉镜定位在满意的位置。第三步看口腔，将带有插管芯的气管导管轻柔地插入口腔内，并将其尽可能地放置在靠近喉镜片前端的位置。第四步看屏幕，将气管导管对向声门并插入两侧声带之间。然后，稍微降低上提喉镜力量，将气管导管向下送入气管。XueFS,etal.ActaAnaesthesiolScand,2011;55(1):134视频喉镜插管步骤和特点-轻柔放喉镜视频喉镜插管步骤和特点视频喉镜插管注意事项气管插管前应尽可能将声门定位在窥视器的正中位置，并且杓状软骨间裂隙应低于窥视器的正中水平线喉镜不要提得太高视频喉镜插管注意事项常见问题：声门暴露清晰，但气管导管不能准确到位解决方法：用气管导管芯进行气管导管塑型或用专用导管芯视频喉镜插管注意事项使用新生儿和婴幼儿视频喉镜时气管导管可以不塑型视频喉镜插管注意事项注意手法：朔型后的气管导管从患者右口角进入，并且导管进入口腔时导管头端一定对着患者右侧，然后再转向患者正前方可能遇见问题：视频喉镜插管时视野模糊HC视频喉镜的设计有很好的防雾功能通过自身照明系统快速预热，内设高精度的恒温控制原件，温度精度±0.5℃，在一般的环境温度下都可开机即用，显示清晰HC可视喉镜特点总结1.根据东方人上气道结构特征设计2.目前主流品牌中，整机分辨率最高3.目前主流品牌中，镜片视场角最大4.国内高端麻醉专家专利设计5.防雾功能显著6.型号全，小号镜片独家、安全、有效7.镜柄长度适宜小结•视频喉镜较普通喉镜在正常气道和困难气道时都会有更好的声门暴露•视频喉镜气管插管是一种较新的方法，需要注意一些手法•视频喉镜气管插管对医生和病人有双向保护作用•视频喉镜气管插管将要替代普通喉镜谢谢