商保理赔说明

1值得信赖的人力资源外包服务专家商保理赔说明2我们的困惑！•有商保理赔了，怎么办？•联系谁？•操作流程如何？•需要哪些资料？•大概要多久能报下来？•都能报吗？•能赔付多少？3第一部分员工保险福利内容介绍第二部分员工索赔注意事项第三部分理赔流程说明主要内容4员工保险福利内容第一部分51、团体人身保险（人身保障类产品）2、综合医疗保险（医疗保障类产品）员工门诊、住院主要福利项目6什么是意外？意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。71、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。保险福利计划--人身险责任免除8死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。残疾保险金的受益人则为员工本人。团体人身保险--死亡受益人9门诊及住院医疗保险10方案回顾（一）保险责任保险金额保障概要意外身故、伤残10万全球24小时，伤残按等级比例给付意外医疗1万100%比例赔付，遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录综合医疗（不含生育、不含牙科）门诊--1万住院--1万1.门诊每次就诊免赔额为30元，赔付比例90%：2.住院每次就诊免赔额为30元，赔付比例为100%；住院床位费每日赔偿限额为80元；3.遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录。11保险责任-员工因疾病或意外伤害在中国境内所发生的医疗费用-医疗费用包括：门诊、住院-费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费保障范围-中国大陆范围内24小时保障门诊及住院医疗保险--保障范围及内容121、人身保险责任免除之所列情形；2、受保人健康护理等非治疗性行为；3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、受保人在非指定或者认可的医院治疗；8、受保人未经同意的转院治疗；9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。10、无病症单纯开药的医疗费用。11、由其他人代诊而发生的医疗费用。12、未使用社保（医保）卡就诊的医疗费用。保险福利计划--医疗险责任免除13门诊及住院医疗保险注意事项第二部分14门诊药量的规定：一般常见病一次性门诊开药不超过七天慢性病一次性门诊开药不超过十四天急诊一次性开药不超过三天出院带药及出差带药不超过十四天*若一次性开药超过以上的药量规定，超过部分费用将不予给付，且该次开药后在用药期间再重复开药费用亦不给付。药品范围请参照当地医保目录门诊及住院医疗保险--药品、药量15就诊医院范围：员工：就诊时应到指定医院，并需出示医保卡、医保手册以方便与社会基本医疗进行统筹结算。凡不在上述指定医院就诊者,本公司不予赔偿。急诊时可在任一间医院治疗（后附急诊定义）通常在各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房等同类病区或病房发生的费用，不予赔偿；门诊及住院医疗保险--指定医院-当地16卫生局的急诊规定：1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3、各种原因的休克。4、昏迷。5、癫痫发作。6、严重喘息、呼吸困难。7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9、各种原因所致急性出血。10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。15、两个月以内婴儿疾患。16、其他危、急、重病者均应给予急诊。门诊及住院医疗保险--急诊规定17若没有清单的地区，按当地的县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院治疗门诊及住院医疗保险--指定医院－外地18除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内——挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）。——没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）——未类如指定医院清单的行业医院（如：交通医院，邮电医院）门诊及住院医疗保险--指定医院19门诊之日起60天内出院之日起60天内门诊及住院医疗保险--索赔时间20－门诊病历复印件含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等－各种检查化验报告单复印件－处方复印件或门诊药品清单原件－医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件）－其它本公司认为在必要时需提供的单证门诊及住院医疗保险--门诊索赔资料21－入院时门诊病历复印件－出院小结含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等－医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件）－住院费用明细表指住院期间每日各项费用明细门诊及住院医疗保险--住院索赔资料22•单据填写的注意事项门诊及住院医疗保险—理赔所需资料保险项目应备文件1.理赔申请书原件2医疗费用收据原件*以下送审材料为复印件3.身份证复印件（正、反两面）4.门诊病历5.住院病历或出院小结6.医疗费用明细清单/处方7.结婚证复印件8.病理/血液/影像检查报告9.居民死亡医学证明书或法医鉴定书10.户口注销证明11.丧葬火化证明12.有关部门出具的意外事故证明13.残疾鉴定报告14.受益人身份证明15.受益人与事故者关系证明16.银行卡复印件意外身故1.3.4.5.9.10.11.12.14.15.16意外残疾1.3.4.5.12.13.16门急诊医疗1.2.3.4.6.8.12.16住院医疗1.2.3.4.5.6.8.16注：对上述复印件，必要时需要求客户提供原件附检。•理赔所需资料员工理赔申请书23为理赔找到合理的理由！24索赔资料不齐全导致延迟赔付如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，保险公司无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔；这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。重写或补写病历的，需要医生在补充信息后加盖医院医务处公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。病历和收据项目不符：如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等；注射或输液费用的收据不是由同一家医院开出有的员工在一家医院看了病、进行了首次注射和输液后，后续的费用在另外一家医院发生，这样，会造成收据的金额和实际发生的费用或项目有不相符合的情况。为了使您的费用赔偿顺利，请您在同一家医院注射。门诊及住院医疗保险--会引起赔付延迟的情况25收据姓名有误或病历日期有改动收据上的姓名若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章；病历日期上有改动的,请您就诊当即请就诊医生签名且加盖医务处公章;无账号延赔因为没有及时提供个人的中行存折账号和开户行的全称（即中国银行XX市XX分行XX支行XX分理处），有时员工的索赔已经处理完毕，但是保险公司无法正常划账，因而员工无法在规定的时间内收到赔款。未持社保（医保）卡就诊如因急诊、社保（医保）卡损坏等情况未使用社保卡就诊，请先去各区的社保中心补办社保，如不补办，费用将由您自己承担。门诊及住院医疗保险--会引起赔付延迟的情况26代诊有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。外配药或药店自行买药一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，将不予承担。无病症单纯开药有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。门诊及住院医疗保险--其他可能会出现的但是不能给付的情况27门诊及住院医疗保险--理赔说明1、意外身故及残疾索赔员工发生意外身故、残疾、疾病身故时，需要在3天内通知蓝海集团，我们将安排客服人员指引员工家属填写相关索赔表格并提供公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的保险公司死亡证明书、保险公司户籍注销证明、火化证明、受益人与保险公司的关系证明等相关资料，开始索赔。2、医疗索赔▲索赔时限：即员工的意外门急诊、住院医疗费用索赔，这部分请员工在治疗结束之日起最晚60天内提出。▲就诊医院范围：区县级以上医院即二级及二级以上公立医院。▲药品及诊疗项目赔付范围：参照当地社会基本医疗保险指定的目录执行。▲索赔流程：提出意外医疗索赔时员工需要填写意外险出险通知书及理赔申请书（并将其他单证钉在通知书单后）、附上病历、检查报告、发票、申请人身份证复印件（正、反面）等完整资料。特别说明：如是意外事故还需要提供意外事故证明等复印件（如是交通事故需要交通责任认定书以及驾驶证的正副本的复印件，如是工伤需要单位提供工伤事故证明）。283、其他注意事项个人不要建议医生该做哪方面检查，而应该告诉医生自己哪里不舒服，让医生来判断是否需要做进一步检查，否则，医生会在病历卡上写上“要求检查”或“要求配药”等字样。若发现这类情况，一般是不负责赔付的。每次配药一般的药量安排：急诊（3天药量）；普通门诊（7天药量）；高血压、糖尿病及慢性病等（14天药量）。若在看病配药时超过了以上药量标准，超过的部分不负责赔付。个人休假或出差期间看病是可以的，但一定要在当地区、县级以上的医院就诊；急诊的看病区域或医院级别不受限制。款项直接打入个人银行账户，最快也要8到10个工作日。当保险公司的款项打入个人账户后，会分别给单位和个人一份回执信。若个人在申请索赔时遇到不能赔付或者提供材料不齐的情况，保险公司会将所有材料退回并说明原因，材料不齐的待补齐后再一并上交。门诊及住院医疗保险--理赔说明291、索赔及服务基本步骤2、联系方式第三部分服务特殊操作说明30客服流程表--理赔客户--员工客户--人事经理蓝海客服保险公司提交理赔资料审核报案（3个工作日）系统输入统一收集（2个工作日内）递交蓝海核保中心财务部核保结果赔款到账(8个工作日)(5个工作日)(2个工作日)备注：从上交保险公司后，7个工作日通知核保后赔付结果；8个工作日理赔款到帐；（理赔有问题件的除外，等理赔问题件处理后再进入正常理赔流程）31蓝海人力联系方式：蓝海人力商保联系人：杨佳双手机：[phone]电话：[phone]电邮：[e-mail]传真：[phone]THANKS!