补液量计算

围手术期液体治疗PerioperativeFluidTherapyGoals(目标)Lessedema；较少的组织水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合Goals(目标)围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.液体治疗－－维持组织的充足灌注－－氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2600mlO2/min/m2液体治疗需解决的两个问题量质量质液体分类一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repairfluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg)=2100kcal隐性失水：50ml/100kcal×2100kcal=1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal=1365ml氧化内生水：15ml/100kcal×2100kcal=315ml维持性液体治疗量＝1050＋1365－315＝2100ml根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量需多少？补偿性液体治疗液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr中手术：6ml/kg/hr大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等液体量的估计额外丢失量出血失血性休克围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋液体的选择等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液液体的选择胶体白蛋白血浆蛋白成分明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？Hauseretal.1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.有效循环血容量（effectivecirculatingvolume）Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.--WayneE.--人体内水分的分布比例新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％60％细胞内液35％40％40％40％细胞外液组织间液40％25％20％15％血浆5％5％5％5％功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分WaterasaPercentageofBodyWeight45506077Total-bodywater25354548Intracellular15101125Interstitial5544IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L人体水分的分布比例影响血管内外水分布的因素静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右晶体渗透压(CrystalloidOsmoticPressure)胶体渗透压(Colloidoncoticpressure,COP)StarlingHypothesis体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果Hydrostaticpressure(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿PostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortalityLowell,CritCareMed18:728,199002040608010010%10-20%20%Mortality%GainOfBodyWaterRationalforUseforColloidsLessvolumeinfusedLessedemaQuickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml2050ml+?？术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体︰晶体＝1︰2或1︰1胶体︰晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类胶体︰晶体＝1︰2或1︰12050ml+?晶体︰胶体＝1︰11025LR+1025ml胶体50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治疗理想血浆代用品的标准1.分子量应该肾阈(70,000D)2.消除半衰期t1/2(β)6小时，最好达到12小时3.最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.无抗原性5.对各系统无损害大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿胶体溶液的特点扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200ml•Ringer’sacetate•Ringer’slactate•NormalsalineincreasesICFECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion•5%dextrose85ml255ml660mlincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion•7.5%NatriumChloridincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaColloidinfusion•Albumin•Hydroxyethylstarch•Dextran理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。706代血浆（20/0.9）6%、10%贺斯（200/0.5）提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉贺斯酸水解羟乙基化降解过滤酶降解羟乙基化706结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位5/9个羟乙基基团贺斯分子量分布多分散性胶体溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000dalton分布范围(80%):13,000-780,000D高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性HES分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯706羟乙基淀粉的四大理化特性浓度分子量取代级C2/C6的比值浓度与扩容强度浓度分子量取代级C2/C6容量效力贺斯3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。HES的经典分类-HighMW450kDPlasmasteril(HES450/0.7)高分子量Hetastarch(HES450/0.7)Hextend-MediumMW200-250kDHAES-steril(HES200/0.5)中分子量Elohes(HES200/0.6)HemoHes(HES200/0.5)-LowMW70kDRheoHes(HES70/0.5)低分子量706hetastarch(HES200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。分子量与扩容时间平均分子量小于70,000