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心的临床应用与解剖Thecardiacclinicalapplicationanddissection--心内科黄程琳Jasmine血液流动方向为：上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺循环→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→体循环→上下腔静脉心的外形、位置和毗邻Thecardiaccontour.positionandadjoining心的外形Thecardiaccontour一个近似前后略扁的圆锥体（图1－1）心尖朝左前下方，心底朝右后上方；中国人心长轴长约12～14cm,横径9～11cm,前后径6～7cm.大小如拳。心底冠状沟绕心一周，分心为房和室（房室沟）前后面有前后室间沟，心尖交汇处为心尖切迹。室间沟将心分为左右。心的外形可分为一底一尖，四个面和四个缘。anonymaarcusaortaeprecavarightatriumrightventricularapexcordisThecardiaccontourleftventricularpulmonaryarteryleftatrialeftinferiorpulmonaryveinleftpulmonalissinistraarteryligament心的外形－心底Thecardiaccontour--baseofheart心底：朝向左后上，略呈方形，主要由右房构成，小部为左房。为上下腔静脉入口。不同于临床上“心底”的概念（心室底部）。升主动脉和肺动脉干在心房前方相互交叉；心的外形－心尖、胸肋面Thecardiaccontour--apexcordis.faciessternocostal心尖：朝向左前下，左室一部分。投影位置平对左第五肋间，锁中线内1～2cm处，可触及或看到。胸肋面：前面，朝向前上稍凸隆。大部为右房和右室构成，左侧小部为左心耳和左室构成。左右心耳从两侧夹持肺动脉根部。心的外形－膈面、左右侧面膈面：下面，朝向后下，较平坦，坐于膈上。大部为左室，小部为右室（图1－2）左侧面：朝向左上，几乎全为左室，仅小部为右室构成。右侧面：由右室构成，与上下腔静脉相续，在右侧面与胸肋面之间有界沟，正对右房内面的界嵴，是固有心房和腔静脉窦的分界。心的外形－四个缘上缘：由左房构成有上腔静脉注入前方有升主动脉和肺动脉干遮盖。“右缘”：主要用于X线造影，由右心房构成。左缘：斜向左下，圆，将胸肋面与左侧面分开，大部由左室构成，小部为左心耳。下缘：近似水平，略向左下方倾斜。较为锐利，大部由右心室构成，心尖由左心室构成。心的位置和毗邻胸腔前下部，中纵隔内，偏左，外裹心包。2/3位于中线左侧；长轴自后上方向左前下方倾斜，与正中矢状面呈45°角，如右手执笔的方向；临床心内注射部位在胸骨左缘第四或第五肋间隙进针。心腔的形态结构－右心房位于心的右上方，壁薄腔大；国人容积57ml，壁厚2mm.内腔分为前后部，前为固有心房，后部为腔静脉窦，以界嵴分界，相对于表面界沟固有心房和心耳内壁有梳状肌，在心耳处呈网状，是血栓形成部位。腔静脉窦位于心房后部，内壁光滑无肉柱；冠状窦口位于下腔静脉与右房室口间，口后缘有冠状窦瓣，冠状窦口口径10～13mm，其位置有变异；心腔的形态结构－右心房卵园窝：右房内壁后中下部一卵圆形浅窝（图1－4），直径为上下150～250mm，面积2770mm*,窝的中点距上下腔静脉后壁中点连线的横向距离为16mm，窝的上缘距三尖瓣前瓣与隔侧尖交界处引向房间隔的水平线下方的距离为17mm，窝中点的厚度为1mm，中点有窦道样裂隙通左房的为10％，窝中点距冠状窦口中点为19.7mm，距膜性房间隔为22mm,距三尖瓣侧尖中点的距离为25.1mm，距主动脉隆凸底部的距离为24.7mm，其前上缘为卵园窝缘，缘在12、3、6、和9点钟的厚度为4.1、3.2、2.3和3.3mm.是穿房间隔左心导管术时的重要标志。右房前下部为右房室口。心腔的形态结构－右室位于左心房左前下方，最靠前，容积85ml，内腔为三角形，壁厚3～4mm，以室上嵴为界分为流入道和流出道。流入道的入口为房室瓣口，周径平均11cm；室壁有许多相互交错的肌肉隆起－肉柱；三组乳头肌与三尖瓣相连，其中较大的叫圆锥乳头肌，其后下方会有右束支通过；乳头肌的功能是保证血流单向流动右室肉柱中有一条隔缘肉柱，右束支从其内通过；室上嵴介于右室流入道与流出道之间，为一弓形肌肉隆起，分为壁带、漏窦隔和隔带。漏窦隔位于肺动脉左右瓣下方，其深面是主动脉右窦。心腔的形态结构－左房四腔中最靠后，位近中线，右房的左后方（图1－1），后方邻食管和胸主动脉。容积同右房，壁厚3mm；左前方为左心耳，耳内肉柱海绵状，血流缓慢。壁光滑各有一对肺静脉口（图1－2）缠绕在肺静脉壁上的心房肌内有P细胞，是房颤的形态学基础。左心房和肺静脉位置心腔的形态结构－左室位于右心室的左后下方，壁厚9～10mm，腔呈圆锥形，内腔容积85ml，以二尖瓣前叶为界分为流入道和流出道；流入道口为左房室口，周径为10cm，口周的纤维环上附有两个帆状瓣叶—二尖瓣（图1－6）流出道是左室腔的前内侧部，与流入道之间隔着二尖瓣前瓣，构成流出道的后外侧壁，室间隔为前内侧壁；乳头肌两个，前后，分别由6～13支腱索组成；后乳头肌位于左室后壁的内侧部，前乳头肌位于左室前外侧壁的中部，其根部在心壁得投影位于冠状沟与心尖之间得的中点。左室条索（假腱索）：出现率77.7％，应视为正常结构。多为室间隔至后乳头肌、左室前壁和前乳头肌，直径＜3mm.较粗的肉柱形条索连至前壁和前乳头肌。含Purkinje纤维。二尖瓣的两个面（剖面图）心的间隔房间隔：左右心房之间，其重要结构为卵园窝（图1－4），约50％的标本卵园窝上缘存在着斜位的裂隙，探针可由右房入左房。临床上如遇卵园窝中间或上缘有裂隙或窦道者，无需经卵园窝穿刺，导管即进入右房（无突破感）房间隔厚度3～4mm，卵园窝处明显变薄，窝中央厚1mm；房间隔是不同类型房间隔缺损的好发部位。心的间隔室间隔：左右心室之间，其中部向右侧隆凸。呈三角形。有前上后三缘，前后缘相当于前后室间沟。上缘较复杂，由三个部分组成①前部（动脉间部）：向上与大动脉根部相连。横切面上呈“S”形，其前部向左凸，主要由肺动脉左窦下缘形成，其后部向右凸主要由主动脉右窦下缘形成。②中部（膜性部）：最小，相当于三尖瓣隔侧瓣前1/4及前瓣附着处。③后部（房室部）：介于右房与左室之间，左上有二尖瓣环附着右下有三尖瓣环附着。心的间隔室间隔肌性部占室间隔的大部，主要由肌肉组成（1－8），较厚，约1～2cm，两侧有心内膜覆盖，左右分别有左束支及其分支和右束支通过。从机能上看，室间隔属于左室。从发生和形态上室间隔肌部分为三部分：①窦部：较小靠近房室瓣，表面光滑，来源于原始肌性室间隔；②小梁化部:为室间隔中下部表面肌束发达，肉柱明显，有原来室壁向下生长时肌肉挖空使腔向下扩大而成；肌肉发达。③漏斗部：即来自心球嵴愈合而成的部分，比较光滑平坦。室间隔膜部是室间隔上缘中部较小的一个区域（图1－8、1－9），由胎生时期的室间孔闭合而成，无肌肉，只是致密结缔组织膜，前后长平均13.8mm，上下宽8.4mm、厚1mm.63%为多边形。膜部后缘后方约4mm处是房室结；膜部后下缘有房室束通过；膜部下缘与肌性室间隔之间为房室束分叉部。膜部是室间隔缺损的好发部位。心的间隔膜部与三尖瓣环的关系：有三种情况：①跨越型:三尖瓣环过膜的右侧面，将膜部分为上下两部，上部位于左室与右房之间，叫房室间部，下部位于左右室之间，为室间部。此型占大多数，87.5％属于正常型②环下型：膜部在右房室环的下方，无房间隔部，即全在左右室之间，占10％③环上型：膜部全在右房室环之上，无室间部，占2.5％后两者属变异型。心壁的结构心内膜瓣膜－内膜皱褶，中间为纤维结缔组织心肌层附着与心脏的纤维支架上，分别收缩心房肌薄，浅、深两层；浅横行，深呈袢状或环状心室肌强厚，分三层；浅层起自纤维环，向左下斜行在心尖捻转成心窝并移行为纵行的深层肌，深层肌形成肉柱和乳头肌并向上止与纤维环；中层肌为环形。心外膜被覆在心肌表面，由间皮、扁平上皮，基底膜、浅胶原纤维、弹力纤维和深胶原纤维五层构成心的动静脉和淋巴管心的动脉重量占体重0.5％，血流量占心脏总输出量5％。左冠状动脉：左主干、前室间支、旋支（左室前/后支、左旋支、窦房结支(40%)、心房支）右冠状动脉：窦房结支、右圆锥支、Kugel支、右室前支、右缘支、右室后支、后室间支、右旋支、左室后支、房室结支、右房支冠状动脉的分布类型右优势型：右冠脉在心膈面的分布范围，除右室膈面外还穿过房室交点和后室间沟分布于左室膈面的一部分或全部。后室间支来自右冠脉。此型在成人占65.7％，属正常类型。均衡型：左右心室的膈面各由本侧冠脉供应，互不越过房室交点。后室间支左或右冠脉末梢支或同时来自左右冠脉。此型占28.7％。左优势型：左冠脉较大，除发分支分布于左室膈面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分。后室间支和房室结动脉均发自左冠脉。此型占5.6％。壁冠状动脉:冠脉主干及其分支一般走行于心外膜下的脂肪组织。如果动脉的一段，经行中被浅层心肌所覆盖，则这段动脉称为壁冠状动脉。覆盖动脉的心肌称为心肌桥。出现率可达67％。多见于前室间支、后室间支和左室前支（图1－18）乳头肌动脉：左乳头肌动脉来自左室前支、左缘支和对角支。左室后乳头肌动脉多来自右冠脉的左室后支供应每个乳头肌的动脉也有3～5支左室后乳头肌血供来源较少心的静脉