心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断

心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断南京市第一医院南京市心血管病医院贾海波2冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。需氧供氧心绞痛Anginapectoris3心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式4心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小5心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）6心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式体力劳动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟心动过速7心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式每次3~5分钟数日一次或一日多次8心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式休息或含服硝酸甘油9心绞痛的临床症状、体征平时：一般无异常体征发作时：心率↑血压↑表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律一、劳累性心绞痛二、自发性心绞痛三、混合性心绞痛临床分型（WHO）疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌氧耗的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、劳累性心绞痛1稳定型心绞痛①劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改变②疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系③发作的持续时间和程度相对固定④胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解2初发型心绞痛①病程在一个月以内②年龄相对较轻③心绞痛阈值变异性较大④临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发的严重型3恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的患者在3个月内疼痛的、率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化可发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备减少有关。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差二、自发性心绞痛1卧位型心绞痛休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作不易为硝酸甘油所缓解可能与做梦、夜间血压降低或未被觉察的左心衰竭，一直狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关也可能由平卧时静脉回流增加、心脏工作量和需氧量增加所引起可发展为心肌梗死或猝死多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作多在同一时期呈周期性发作发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸发作时常伴心律失常发作前一般无心肌耗氧量指标的增加冠脉造影显示冠脉正常者约占20%2变异型心绞痛3急性冠状动脉功能不全也叫中间综合征疼痛发生在休息或睡眠时历时较长但无心肌梗死客观证据常为心肌梗死前奏4梗死后心绞痛急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛随时有再发生梗死的可能三、混合性心绞痛劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发诱发心绞痛的阈值可变性较大运动耐量可变性大白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作发作时缺血的部位都相同劳累性心绞痛的分级标准Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪激动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作心绞痛类型发作时ST-T改变持续时间（min）低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST下移≤0.1＜20中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心绞痛高危组A:48h内反复发作心绞痛ST下移＞0.1＞20B:静息心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层鉴别诊断（一）胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；（一）胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。（二）胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病（1）心肌梗死多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛1．心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。1．心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。2．呼吸系统疾病特点：①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X线检查多可提示病变。2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音②胸膜肿瘤：间皮瘤③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4．纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。（三）腹腔脏器疾病1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死（四）肩关节及其周围组织疾病治疗治疗原则是：改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧同时治疗动脉粥样硬化1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。（2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。（3）镇静药一、发作时的治疗二、缓解期的治疗一般治疗：应尽量避免各种明确足以诱发的因素。调节饮食，特别是一次进食不能过饱；禁绝烟酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度；一般不需卧床休息。缓解期的治疗1、药物治疗（1）β受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日比索洛尔2.5-5mg，1次/日缓解期的治疗（2）硝酸酯制剂：a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。缓解期的治疗（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。氨氯地平5-10mg，1次/日地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠）缓解期的治疗（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服（5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。（6）其他治疗。422.介入治疗（PCI）3.外科手术治疗CABG适应症的掌握4.运动锻炼治疗适宜的运动锻炼有助于促进侧枝循环的发展，提高活动耐量而改善症状不稳定型心绞痛的处理治疗原则：病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。不稳定型心绞痛的处理1、低危组抗血小板抗缺血治疗调脂治疗门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。2、中、高危组往往需住院治疗，特别是高危患者一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛抗缺血治疗：硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）调脂治疗谢谢