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PICC置管技术盲穿法衡阳市中医医院肿瘤Ⅱ科吴婕PICC的概念什么是PICC：经外周穿刺的中心静脉导管用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）PICC置管的目的1导管可以长时间留置在体内，提供长期静脉给药的通道2避免重复穿刺静脉3减少药物对外周静脉的刺激PICC的优点相比外周留置针：保护静脉系统，提供可依赖的长期静脉通路相比其他中心静脉导管：减少CVC置管并发症，减少病人外伤的发生，减少导管相关性感染，增加病人满意度PICC与CVC的比较PICCCVC操作者经培训的护士医生穿刺难易可见血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并发症少，无危险易出现血气胸，误伤动脉等留置时间数月至一年，长期留置4周，短期留置感染率低，﹤3%高，26%~30%对象长期输液的病人、早产儿急重症、大手术PICC适应症长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如浓度10%的葡萄糖、20%甘露醇、TPN需反复输入有刺激性药物，如：化疗药物等需长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，有严重的出血性疾病，免疫抑制者慎用已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者在预定插管部位有放射治疗史,有静脉炎和静脉血栓形成史,外伤史,血管外科手术史上腔静脉压迫综合征置管静脉的选择置管静脉走向贵要静脉肘正中静脉头静脉腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉置管静脉的选择重要的血管长度管径血流量上腔静脉2.5cm20mm2000~2500ml/min无名静脉2.5cm19mm800ml/min锁骨下静脉6cm19mm800ml/min腋静脉13cm16mm333ml/min贵要静脉24cm8mm95ml/min头静脉38cm6mm40ml/min置管静脉的选择皮肤完整、柔软、表潜外周静脉，走行顺直、阻力小、粗直、有弹性、充盈、易触及、易固定，无静脉瓣主要有肘部静脉：贵要静脉----首选（90%）肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉置管静脉的选择贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。置管静脉的选择肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。置管静脉的选择头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC置管的操作过程1、操作前准备沟通并获得医嘱置管前评估评估患者病情评估血管及皮肤组织状况询问患者是否安装过心脏起搏器、曾有无静脉血栓形成史、插管途径有无外伤手术史患者合作程度1、操作前准备向患者宣教药物对血管的破坏及后果为什么要保护静脉血管如何保护静脉血管最佳保护（置管）时间静脉使用时间与静脉治疗时间比较参观带管和不带管做了多次静脉化疗的不同患者1、操作前准备签置管同意书备好X线检查单PICC维护首页置管所需物品与病人良好沟通，做好健康教育解释置管的目的及方法解释置管后可能出现的并发症2、用物的准备1.治疗车0.5%~1%活力碘、75%乙醇溶液、生理盐水、20ml注射器2支、无针输液接头1个、弹力绷带、维护手册、测量尺、止血带、无菌贴膜、一次性无菌手术衣、无菌无粉手套2副、必要时藻酸盐敷料1块2.三向瓣膜式PICC套件内含三向瓣膜式PICC管、减压套筒、带置管鞘的穿刺针3.PICC穿刺包内含弯盘盛小药杯2个内各置棉球数个、持物钳2把、无菌剪刀1把、孔巾1块、无菌巾2块、无菌纱布数块2、用物的准备3、操作者的准备经操作培训合格并取得证书的人员熟练掌握操作规程制度，有良好的技术良好的服务态度，良好的精神状态。洗手，戴口罩，严格无菌操作。4、病人及环境的准备病人：指导患者清洁双上肢、腋下及颈部皮肤，更换清洁病员服、戴圆筒帽、口罩环境：要减少人员走动，尽量在治疗室单独进行，室内光线充足。温度：22—24℃湿度：50—70％，5、置管前评估体位：协助患者取平卧位，上臂外展与身体成90度预测导管长度：测量自穿刺点至右胸锁关节长度加4-5cm臂围：测量肘窝上10cm处的臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致6、建立无菌区1.洗手，戴口罩。2.评估用物3.打开无菌包，带无菌手套，将一块无菌治疗巾垫于病人手臂下。4.助手倒酒精、络合碘，抬高患者手臂。5.消毒穿刺侧手臂：以穿刺点为中心，先三遍乙醇，再三遍活力碘，消毒范围为预穿刺点上下20cm，两侧至臂缘。6、建立无菌区6.铺70cm×70cm的无菌治疗巾，助手协助患者手臂尽量外展，充分暴露预穿刺部位，手臂放至无菌巾上待干。7.脱手套，戴第二双无菌手套，穿无菌手术衣。8.铺100cm×155cm无菌巾，将患者全身覆盖在无菌巾下，再铺孔巾，暴露穿刺部位。6、建立无菌区9.助手以无菌方式投入20ml注射器2支、无针输液接头、三向瓣膜式PICC套件。10.无菌方式抽吸20ml生理盐水备用。11.操作者先用生理盐水预冲导管，冲洗过程中注意观察导管的完整性。再预冲减压套筒、无针输液接头，将导管浸泡于生理盐水中。7、穿刺，置管1.请住手系止血带，嘱患者握拳。2.取出穿刺针，扪及预穿刺部位的血管，以15°~30°进针，见回血。3.降低进针角度，推送置管鞘，确保置管鞘进入血管。4.松止血带，松拳，左手拇指固定置管鞘，食指和中指轻压置管鞘前端的静脉，右手撤出针芯。7、穿刺，置管5.垫无菌纱布于置管鞘下方，缓慢均匀地经置管鞘内送入导管。6.导管送至15cm后，助手协助患者向穿刺侧偏头，防止导管误入颈静脉。7.送管至预测刻度后，将置管鞘轻轻退出，缓慢、平直地撤出导管内导丝。7、穿刺，置管8.保留导管体外5~7cm，垂直剪断导管，将减压套筒套在导管上，连接导管与连接器的金属柄，并推进到底。9.锁定连接器与减压套筒。10.用20ml注射器抽回血，见回血后立即冲管。11.连接无针输液接头，脉冲并正压封管。12.操作者清洁穿刺点，撤离孔巾。8、固定导管1.检查导管刻度，将导管摆至合适的位置。注意减压套筒处导管不能打折，以免损伤导管。2.将藻酸盐敷料折成2cm×2cm覆盖穿刺点，无张力粘贴透明贴膜。3.在无菌贴膜的胶布上记录置管日期、时间、导管长度、外露刻度、操作者姓名。4.无菌胶布妥善固定导管，用弹力绷带加压包扎。8、固定导管肘窝下肘窝上9、清理用物1.将锐器放入锐器盒中，其余医疗垃圾全部放入医疗废物处，脱手套。2.指导患者行X线胸片检查，确定导管尖端位置。第三肋间隙T4—T7沿后肋数注意：在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。10、记录1.洗手，取口罩。在医嘱单上签字，护理记录单上记录。2.完善PICC置管记录表：包括导管类型、型号、穿刺部位、穿刺静脉名称、置入长度、外露刻度、臂围长度、胸片结果、穿刺日期及粘贴导管条形码。3.完善《PICC维护手册》，交患者妥善保管。11、穿刺后宣教穿刺后24小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作.穿刺侧上肢的日常生活不受影响.出现以下情况应及时通知护士：手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折。置管后如无输液每周得上医院冲管换药一到两次，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、心慌要及时通知医护人员。