2016现代新型敷料临床常见伤口中的应用

现代新型敷料临床常见伤口中的应用康乐保（中国）医疗用品有限公司淮安王玲13852329151一、压疮的基础知识主要内容压疮的基础知识压疮的分期压疮局部评估及治疗处理方案压疮的预防应用敷料预防压疮压疮预防的误区压疮是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨胳的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但其所起的作用还有待进一步验证。压疮定义（2007年）——美国国家压疮咨询小组（NPUAP）压疮定义（2009年）——NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。明确了压疮的好发部位：骨隆突处明确了损伤的性质：局限性损伤明确了压疮发生的主要原因：压力、剪切力和/或摩擦力指出有很多相关因素与压疮的发生有关：全身性因素压疮定义解析皮肤问题好发部位压力、剪切力发病机理没有负荷压力作用剪切力作用垂直压力造成皮肤损害的特点与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。121.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害13Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防摩擦力的误区141.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者粪便中的酶类会导致皮肤炎症；如果这时候再混有尿液，这些酶类的破坏性会更大在潮湿环境中，摩擦力的上升会导致皮肤受损概率的上升潮湿环境导致皮肤通透性和pH值上升潮湿造成的皮肤损害16大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害内源性因素感觉营养年龄体重组织灌注二便失禁精神心理体温潮湿剪切力摩擦力压力外源性因素压疮发生的危险因素感觉：感觉缺失组织血循环障碍，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。【压疮分期】Ⅰ期压疮（stageⅠ）表皮和部分真皮缺损。表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。【压疮分期】Ⅱ期压疮（stageⅡ）失禁性皮炎VS压疮•失禁性皮炎：尿液和/或粪便的接触造成皮肤的炎症•“由表及里”的损伤•浅表弥漫性损伤，边界不清晰，通常伴有皮疹•尿失禁通常发生在外阴、腹股沟和大腿内侧•大便失禁通常发生在臀部、臀沟和大腿后侧•摩擦是一个常见的问题•压疮:局部皮肤或皮下组织缺血性损伤•“有里及表”的损伤•边界比较清晰•会出现局部骨突部位的坏疽•伤口边缘清晰预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。ColoplastAcademy----ndManagement涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。【压疮分期】Ⅲ期压疮（stageⅢ）全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。26February2020ColoplastAcademy--WoundManagement24窦道\瘘管\潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。【压疮分期】Ⅳ期压疮（stageⅣ）由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变。例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。【压疮分期】可疑深部组织损伤期压疮（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。【压疮分期】不可分期压疮（unstageable）二、现代敷料的介绍及病例分享26February2020ColoplastAcademy----WoundManagement伤口敷料的发展史4500年前人们就发现：创面被覆盖后较不覆盖愈合效果要好。长期以来，曾出现大量不同类型的敷料，有些是动植物，有些是矿物质。甚至粘土，砂和雪也用作创面覆盖物。蜂蜜蛛网古埃及纱草纸中草药•十八世纪以前多半使用自然物品•十八世纪末期是干燥伤口愈合观念的开始（巴斯特Pasteur）伤口敷料的发展史干性愈合理论创面局部脱水→形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行敷料与伤口新生肉芽组织粘连→更换敷料时再次性损伤频繁更换敷料→使创面局部温度下降，细胞分裂增殖速度减慢创面与外界无阻隔性屏障→交叉感染的机会多1958年，奥兰（Odland）发现保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。1963年，喜门（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。伤口湿性愈合理论湿性愈合理论的原理（一）1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换免疫细胞趋化因子，加速清创2、维持创面局部微循环的低氧状态密闭的环境“伤口透气”——陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton等3人首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。——摘自《创伤修复学》电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况3、有利于细胞的增殖分化和移行维持细胞和酶的活性细胞的快速移行4、保留渗出液内的生长因子并促进其释放刺激成纤维细胞增生巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂促进多种生长因子的释放湿性愈合理论的原理（二）5、保持创面温度接近或恒定在人体常温：37℃细胞有丝分裂速度增加108%6、保持伤口局部湿润不会形成干痂，避免再次机械性损伤避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛7、降低感染几率密闭型敷料，对外界微生物具阻隔作用湿性敷料创面感染率：2.6%传统创面处理下（干性）：7.1%湿性愈合理论的原理（三）康乐保公司的伤口护理产品组合康惠尔清创胶拜尔坦藻酸盐敷料片状/填充条康惠尔水胶体敷料溃疡贴透明贴水胶体油纱拜尔坦泡沫敷料有粘胶/无粘胶银离子抗菌敷料拜尔坦银离子泡沫敷料有粘胶/无粘胶藻酸盐银离子敷料银离子水胶体油纱提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段新型敷料种类繁多处理伤口时要正确评估选择适当的敷料拜尔坦®泡沫敷料•紧密贴合伤口床，•垂直吸收渗液，•有效锁水，防止侧漏和伤口周围皮肤的浸渍•透气，防水，阻菌•背衬花纹，易于品牌识别柔软的聚氨酯泡沫垫：•使局部压力重新分布，缓解受压情况。•无粘边泡沫的独有的斜边设计，有效减少压痕独特的3D树状发泡一体式结构的聚氨酯泡沫聚氨酯半透膜超强吸收加快愈合拜尔坦®无粘胶泡沫敷料用于下肢静脉溃疡第10天第13天第20天第23天第3天第1天42颈部气管切开拜尔坦泡沫敷料的临床应用适用于所有渗出类型的伤口(特别是中到重度渗出型伤口)超强吸收力伤口深或浅急性、慢性、感染或非感染伤口周边皮肤健康或脆弱中到重度渗出，或是轻度渗出和皮肤保护拜尔坦泡沫敷料使用建议可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口。用在静脉溃疡的伤口,选择无粘边型，可以外加弹力绷带。覆盖面积一定要比伤口边缘大2-3cm。更换:当敷料颜色改变达到伤口面积同样大小，就需要更换，最长不超过3天。注意更换方式：小于30°往外拉扯松开。柔软的泡沫垫，均匀的分散压力。泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环。Page464826February2020骶尾部为何这样贴？泡沫敷料特殊的骶尾部形状设计用于骶尾部压疮Warmup30秒加强粘贴无张力持膜康惠尔®水胶体敷料系列康惠尔®