南阳市人民政府办公室

南阳市人民政府办公室(宛政办[2003]61号)南阳市人民政府办公室关于调整大额医疗费用支付标准的通知市直各有关单位、驻宛两属企事业单位、各定点医疗机构：《南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法（试行）》（宛政[2001]65号）自2002年元月实施以来，较好地保障了参保职工患大病后的医疗待遇。根据运行的情况，经研究，现将大额医疗费用支付标准调整通知如下：参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费，全年累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大额医疗费用基金原支付标准的85%调整到90%，每人每年度由原大额医疗费用基金支付的医疗费用最高限额12万元调整为16万元，调整执行日期为2003年7月1日，其它有关规定仍按宛政[2001]65号文件执行。南阳市人民政府办公室2003年6月12日南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法(试行)发布时间：2008-4-2318:32:57被阅览数：1132次来源：河南南阳劳动局官方网站文字〖大中小〗自动滚屏（右键暂停）第一章总则第一条为进一步完善医疗保险制度，解决南阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，根据《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(宛政〔2000〕100号)，制定本办法。第二条本办法所称大额医疗费用补助是指由用人单位、参保职工(包括退休人员、下岗职工、失业人员)双方共同筹资，建立大额医疗费用基金，用于支付参保人员发生的超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。第三条本办法适用范围和对象与《暂行规定》一致。第四条我市参加基本医疗保险的所有用人单位和职工个人，都必须参加大额医疗费用保险。第五条市劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗费用保险的主管部门。其主管职责是：制定职工大额医疗费用补助办法及配套政策，并负责监督实施；对医、患、保之间发生的有关争议进行协调处理。第六条市医疗保险中心是职工大额医疗费用保险的经办机构，负责职工大额医疗费用的筹集与支付。第二章大额医疗费用的筹集和管理第七条大额医疗费用基金按每人每年50元的标准筹资，用人单位和参保人员个人各负担50%。个负负担部分由单位从其工资或退休费中代扣代缴或由市医疗保险中心从其基本医疗保险个人帐户中直接划转。单位负担部分筹资渠道为：(一)享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中提取缴纳；(二)实行补充医疗保险的企业，从企业补充医疗保险费用中提取缴纳；(三)没有享受公务员医疗补助和没有实行企业补充医疗保险的企、事业单位，从劳保福利费中解决。(四)国有企业下岗职工由其本单位再就业服务中心负责缴纳；(五)领取失业保险金的失业人员从失业保险金中直接划转；(六)用人单位破产、撤销时，由原单位按大额医疗费年筹资标准为其退休人员一次性缴纳10年的大额医疗费用基金。第八条大额医疗费用基金由用人单位每年7月份向市医疗保险中心一次性缴纳，市医疗保险中心也可委托银行代扣代缴。新参加基本医疗保险的职工(包括新招收、非同一统筹地区调入职工、退休人员、下岗职工、失业人员)，自参保当月和用人单位分别一次性缴纳全年的大额医疗费用基金，次月起享受大额医疗费用补助待遇。参保人员失去基本医疗保险条件时，从次月一日起终止享受大额医疗费用补助待遇。第九条用人单位不按规定缴纳大额医疗费用基金可暂停其职工享受大额医疗费用补助，按《社会保险费征缴条例》(国务院令第259号)的有关规定处理。第十条个体经济组织参加基本医疗保险连续满五年以上的人员，执行本办法。第十一条《暂行规定》及配套办法适用于大额医疗费用补助办法。第十二条大额医疗费用基金由市医疗保险中心统一筹集，单独列帐管理。第三章大额医疗费用补助的待遇和支付第十三条享受大额医疗费用补助的条件和待遇：参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费全年累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大额医疗费用基金支付85%，每人每年度由大额医疗费用支付的医疗费用最高限额为12万元。超过大额医疗费用基金支付最高限额的医疗费用可通过商业保险途径解决。第十四条大额医疗费用补助范围应执行基本医疗保险规定的支付范围。第十五条参保人员在定点医疗机构发生的超过年度医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点机构应及时告知市医保中心，市医保中心经审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定记帐，保证患者继续治疗。参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用。治疗终结后，除应由个人负担的医疗费外，由医保中心按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。市劳动保障行政部门要定期对大额医疗费的使用进行审查。?参保人员经批准转外地就医和异地安置发生的医疗费符合大额医疗费用补助条件时，由参保人员凭大额医疗费用补助申请表、医疗保险IC卡、诊断证明、医疗费用收据和住院医嘱或一日清单、基本医疗保险分割单以及其它相关的证明和资料，经市劳动保障行政部门审定后，由市医疗保险中心在30日内办理支付手续。第十七条参保人员应先垫付大额医疗费用，垫付确有困难的，可向市医疗保险中心申请预结。第四章附则第十八条劳动保障行政部门可根据大额医疗费用基金的运行情况，对大额医疗费用基金的缴费标准、支付比例和支付最高限额等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。第十九条本办法由劳动保障行政部门负责解释。第二十条本办法与《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。第二十一条两区可根据实际情况参照执行。《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则发布时间：2008-4-2318:15:12被阅览数：922次来源：河南南阳劳动局官方网站文字〖大中小〗自动滚屏（右键暂停）第一条根据《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《规定》)制定本细则。第二条驻市区(卧龙、宛城、高新三区)内的部、省属单位、国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、民办非企业单位的工作人员(含农民合同制工人和与单位建立正式劳动关系的临时用工)，私营企业、个体经济组织的业主及从业人员以及上述单位中符合国家规定的退休、退职人员均应按《规定》参加基本医疗保险。第三条按照《河南省人民政府关于印发河南省建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》(豫政〔1998〕22号)规定不享受按月支付养老金待遇的退休、退职人员，不享受本《规定》中的退休、退职人员同等基本医疗保险待遇。第四条城镇企业职工发生工伤，所需医疗费用按《南阳市城镇企业职工工伤保险办法》(宛政〔1998〕55号)的规定办理。城镇企业女职工生育所发生的医疗费用按《南阳市城镇企业职工生育保险办法》(宛政〔1998〕54号)的规定办理。但由此引起的并发症按《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。第五条凡参加基本医疗保险的单位或个体工商户，均应填写《职工医疗保险登记表》和《职工医疗保险花名册》，经市医疗保险中心核对后，统一制发《职工医疗保险卡》(IC卡)，由职工本人保存并做为享受基本医疗保险待遇的凭证。第六条参加基本医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照《规定》第二十一条的比例记入从业人员和退休、退职人员的个人帐户。第七条在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于本市上年度职工平均工资水平300%的，以本市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。第八条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当按照《规定》第十二条，于每月十五日前缴纳。第九条《规定》实施后，新建单位，从成立之日起三十日内，持营业执照等有效证件到市医疗保险中心登记、申报、缴费，及时参加基本医疗保险。用人单位在招用人员后三十日内，必须到市医疗保险中心办理基本医疗保险手续。第十条机关、财政全额拨款的事业单位按《规定》中的缴费比例由财政核拨给单位，由单位向市医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位，由财政部门根据该单位的收支情况核定医疗保险费的补贴数额，按月拨给单位，由单位向市医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。第十一条本年度参加工作或调入我市工作的职工，没有明确工资总额标准的，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数。第十二条用人单位内退职工按本单位在职职工上年度平均工资做为缴费基数。第十三条停薪留职人员按上年度全市社会平均工资作为缴费基数，并由原单位负责代收代缴。第十四条劳动合同期满未被续聘的职工可连续参加基本医疗保险，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数，按原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。第十五条用人单位破产时，必须为其职工缴足医疗保险费；按本市上年度人均退休费用为其退休人员缴足10年的医疗保险费，并为其二等乙级上革命伤残军人按上年度该类人员平均发生的医疗费缴足10年的医疗保险费，方可转由市医疗保险中心直接管理。其离休人员按国家有关医疗保险规定执行。第十六条缴纳基本医疗保险费的工资总额应按国家统计部门规定列入工资总额统计的项目计算。其中包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。工资总额按年度核定，年终结算。第十七条《规定》所称社会平均工资，根据统计部门公布的统计资料确定，不实行分类计算。第十八条参保单位的银行帐户发生变化时，应及时通知市医疗保险中心。职工如有增减，应及时到市医疗保险中心办理有关手续。职工调动时若有漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，未清缴前不得转移基本医疗保险手续。第十九条《规定》第十九条基本医疗保险基金监督组织，由劳动保障、财政、卫生、医药、计划部门代表，用人单位代表，医疗机构代表，工会(职工)代表和有关专家代表组成。第二十条职工满45周岁后从次月起个人帐户以个人缴费基数的1.7%划入。职工自办理退休手续的次月起个人不再缴费，其个人帐户按《规定》第二十一条办法记入。第二十一条参保单位未按规定足额缴纳基本医疗保险费时，个人帐户不予记载，职工暂不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休、退职人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。没有法定继承人的并入统筹基金。符合《继承法》规定的其它情形，依法办理。第二十三条参保单位职工在本市内(含县、市)流动时，其个人帐户余额随同转移。由调出和调入所在地的医疗保险经办机构之间，凭《职工个人帐户转移单》上的结余金额，年终一次性差额结算。第二十四条职工调离本市时，凭有关调动证明到市医疗保险中心办理基本医疗保险转移或注销手续，其结余的个人帐户资金，本息随同转移。第二十五条农民合同制职工与用人单位终止或解除劳动关系后，用人单位应在劳动关系终止后十日内到市医疗保险中心办理基本医疗保险注销手续，其结余的个人帐户资金一次性发给本人。第二十六条职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效后十日内到市医疗保险中心办理有关手续。职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。期满五年不能重新就业，本人又不继续缴纳基本医疗保险费的，其个人帐户结余资金可一次性发给本人，同时，终止医疗保险关系。第二十七条由市医疗保险中心制定统一的职工医疗保险卡(IC卡)、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。患者凭《职工医疗保险卡》(IC卡)就医，发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险单据，并告知市医疗保险中心。第二十八条统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前，按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常说的进入统筹基金支付的“门槛”。第二十九条最高支付限额是指本年度统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是说统筹基金支付范围的“封顶线”。第三十条基本医疗保险统筹基金的起付标准为一次性医疗费用的支付标准，同时本年度内最高支付限额为本年度历次住院支付总额。一次性医疗费，是指病人办理一次入院、出院手续的治疗过程中，治疗应当由统筹金支付的疾病，或病人在门诊实施一次紧急抢救过程中，治疗应当由统筹基金支付医疗费的疾病的医疗费。门诊紧急抢救过程与住院