常见传染病诊断标准

常见传染病诊断标准（一）郑州市金水区总医院疾病预防控制科主讲人：冯亚珍（主任医师）概论常见病种发病数量表657381512612241934348116050100150200250例数病种病原携带=检出病原体+无明显临床表现（如肝功能正常）疑似病例=流行病学史+临床表现+一般非特异性检查（血、粪常规、肝功能）仍不能明确诊断的临床病例诊断=流行病学史+临床表现+仅非特异性检查（血、粪常规）确诊病例=流行病学史或者临床表现+特异性检查（乙肝DNA、丙肝RNA、细菌培养）病例分类的选择：乙型病毒性肝炎•乙肝病毒的三对抗原-抗体系统：HBsAg与HBsAb•HBsAg-----是乙肝病毒（HBV）感染的指标。•HBsAb-----是保护性抗体。HBeAg与HBeAb•HBeAg-----是乙肝病毒（HBV）复制的指标，HBeAg阳性表示患者处于高感染低应答期，传染性强•HBeAb-----表示病毒复制处于静止期，传染性降低。HBcAg与HBcAb•HBcAg-----主要存在受感染的肝细胞核内。•HBcAb-----{抗HBcIgG阳性：出现较迟，可保持数年甚至终身，是既往感染的标志。第一对：第二对：第三对：抗HBcIgM阳性：提示乙肝病毒急性感染或者慢性肝炎急性发作。HBV感染自然史•HBV感染的自然病程一般分为四个阶段：•第一阶段：为免疫耐受期。•其特点是HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，HBV-DNA较高、ALT正常或轻度升高、肝组织学无明显异常或有轻度异常。临床表现无症状。•第二阶段：为免疫清除期。•患者免疫耐受消失，进入免疫活跃期，表现为HBV-DNA下降、ALT升高和肝组织学有坏死炎症等，这一阶段可持续数月到数年。•第三阶段：为非活动或者低（非）复制期。•这一阶段表现为HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV-DNA检测不到或者低于检测下限。ALT正常，肝细胞坏死炎症缓解，这一阶段也称非活动性HBsAg携带状态。•第四阶段：为再活跃期。•非活动性HBsAg携带状态可持续终身，但是也有部分患者可能随后出现自发的或免疫抑制等导致HBV-DNA复制，出现伴或不伴HBeAg血清转换，HBV-DNA滴度升高和ALT升高。诊断病例标准疑似急性乙肝：符合下列任何一项可诊断：{或{1.1近期出现无其他原因可释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。1.3HBsAg阳性。1.2肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。1.3HBsAg阳性。•确诊急性乙肝：•符合疑似病例的前提条件下+下列任何一项可诊断为：•1.4有明确证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。1.5抗-HBcIgM阳性1:1000以上。1.6肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。1.7恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。•疑似慢性乙肝：•符合下列任何一项可诊断：•{•{•{4.1急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月。4.3慢性肝病患者的体征如：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大等。4.2HBsAg阳性持续时间不详，抗HBcIgM阴性。4.2HBsAg阳性持续时间不详，抗HBcIgM阴性。4.4血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高或胆红素升高。4.3慢性肝病患者的体征如：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大等。•确诊慢性乙肝：•符合3种疑似病例的前提条件下+HBV-DNA阳性或HBeAg阳性可诊断为：确诊慢性乙肝。乙肝肝硬化：•符合7.1血清HBsAg阳性或有明确的慢性乙肝病史的前提条件+下列任何一项可诊断：•{•{•{7.2血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和\或白细胞减少）或明显有食管、胃底静脉曲张或肝性脑病或腹水。7.3腹部B超、CT、MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现。7.4肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。•从以上规则中，我们不难看出几个逻辑：•1、肝功能异常是诊断：病毒性肝炎的重要条件之一。•2、肝功能正常，血清HBsAg阳性只填报乙肝病原携带病例。•3、乙肝五项示：1.3.5阳性、肝功能异常时，HBV-DNA肯定是阳性。如遇此情况可直接报确诊病例•4、乙肝五项示：1.4.5阳性，肝功能异常时，HBV-DNA阳性的结果是确诊慢性乙肝唯一重要诊断条件。•5、有明确证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。不仅仅是区分急、慢性乙肝的重要条件，还是诊断为：确诊急性乙肝病例的重要条件之一。丙型病毒性肝炎•1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列；•12月在罗马举行了第一次丙型肝炎国际会议，至此丙型肝炎得到了公认。衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白丙肝病毒模式图ChooQL,etal.Science.1989;244(4902):359-62.14丙肝病例诊断标准卫生部--2008-12-11发布，丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213--2008），要求2009-6-15起实施，代替WS213—20012010年5月卫生部下发《现行法定报告管理传染病诊断标准汇编》（卫生行业标准），即卫生部颁布的诊断标准（WS213-2008）诊断依据3.1流行病学史（详细询问）3.1.1曾接种过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。3.2临床表现3.2.1急性丙型病毒性肝炎•3.2.1.1病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。•3.2.1.2可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。•3.2.1.3部分患者可有关节疼痛等肝外表现。•3.2.1.4部分患者可无明显症状和体征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎•3.2.2.1病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。•3.2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。•3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化•3.2.3.1可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。•3.2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。•3.2.3.3失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。3.3实验室检查3.3.1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2血清抗-HCV阳性。3.3.3血清HCV-RNA阳性。3.4组织病理学检查3.4.1急性丙型病毒性肝炎•可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：•单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；•肝细胞大泡性脂肪变性；•胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；•常见界面性炎症。3.4.2慢性丙型病毒性肝炎•肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化•在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。3.5影像学检查3.5.1急性丙型病毒性肝炎•B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。3.5.2慢性丙型病毒性肝炎•B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化•B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。依据流行病学史，临床表现，实验室、组织病理学及影像学检测结果等进行综合判断；确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV-RNA检测。诊断原则抗-HCV+RNA（+）确诊病例急性丙肝慢性丙肝无RNA结果流行病学史临床体征症状临床诊断病例订正报告未分型肝功能异常当前丙肝病例报告标准建议分类一：疑似丙肝病例：仅抗体阳性/肝功能正常/未做RNA临床诊断病例：抗体阳性+流病史/症状/肝功能异常实验室确诊病例：疑似/临床病例+HCVRNA阳性分类二：急、慢性分类：仅对HCVRNA阳性者，并结合临床、影像、病理等区分急慢性•多次就诊——不重复报告。除非更改病例类型时，需填写订正报告卡。感染性腹泻病•2.1腹泻diarrhea•每日排便3次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便等。•2.2感染性腹泻infeetiousdiarrhea•由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，本标准则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。流行病学史•全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，而病毒感染性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻等则秋冬季节发病较多。•发病者常有不洁饮食(水)和(或)与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史；需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感染性腹泻病史。食(水)源性感染常为集体发病并有共进可疑食物(水)史；某些沙门菌(如鼠伤寒沙门菌)、肠致病性大肠杆菌(EPEC)、A组轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在婴儿群体中引起暴发流行。•主要病原体引起的感染性腹泻的流行病学特征参见附录A。临床表现•每日大便次数≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。•已排除由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻。实验室检查•粪便常规检查•粪便有性状改变，常为黏液便、脓血便或血便、稀便、水样便。•黏液便、脓血便或血便，镜检可有多量红、白细胞，多见于沙门菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌等细菌和某些病毒等所致的腹泻。•稀便、水样便，镜检可有少量或无红、白细胞，多见于肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌等所致的腹泻。病原学检查•从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体，或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性。诊断标准•临床诊断病例：应同时符合临床症状、非特异性的粪便常规检查，流行病学史供参考。•确诊病例：应同时符合临床诊断和从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体，或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性。常见感染性腹泻的主要类型•1、沙门菌肠炎•2、肠致泻性大肠杆菌肠炎•3、致泻性弧菌肠炎•4、弯曲菌肠炎•5、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎•6、轮状病毒肠炎•7、诺瓦克病毒肠炎•8、肠腙病毒肠炎•9、隐孢子虫病•10、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎细菌性痢疾由痢疾杆菌引起的肠道传染病。流行病学史：菌痢常年散发，夏秋多见，常引起流行，通常5月份发病率开始上升。8-9月份达高峰，10月份逐渐减少。卫生条件差的环境内饮食或社会秩序混乱的居住环境等。均可能引起流行。临床表现：畏寒、发热、腹痛、腹泻、排粘液脓血便及里急后重感，严重者起病急、突起高热、反复抽搐、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻或者无，病情凶险。病例分类•疑似病例•腹泻、有粘液脓血便或水样便及稀便。伴里急后重感，尚未确定其他原因引起的腹泻。•临床诊断病例•同时具备：1、流行病学史（不洁饮食、菌痢接触史）•2、临床表现（起病急、畏寒发热、粘液脓血便、大便量少且便前