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系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：明确诊断，评估SLE疾病严重程度和活动性，拟订SLE常规治疗方案，处理难控制的病例，抢救SLE危重症，处理或防治药物副作用，处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。概述临床表现全身症状皮肤黏膜关节和肌肉肾脏神经系统血液系统肺部心脏消化系统其他起病可为隐匿性、急性或暴发性，变化多端，可累及一个或多个系统。活动期常有全身症状，乏力、体重减轻及发热。临床表现全身表现蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象、口腔溃疡临床表现皮肤与粘膜临床表现蝶形红斑临床表现蝶形红斑临床表现蝶形红斑盘状红斑临床表现临床表现盘状红斑临床表现肢端红斑临床表现肢端红斑临床表现肢端红斑临床表现肢端红斑临床表现日晒后出现大疱样皮疹临床表现鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）临床表现亚急性皮肤性红斑狼疮临床表现雷诺现象临床表现雷诺现象雷诺现象临床表现临床表现雷诺现象临床表现口鼻溃疡临床表现口、鼻溃疡临床表现口、鼻溃疡临床表现脱发临床表现SLE治疗过程中的皮肤黏膜病变常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。无菌性股骨头坏死。激素所致的肌病。临床表现关节和肌肉蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。肾脏病理还可提供LN活动性的指标。临床表现肾脏（狼疮肾炎）Ⅰ型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。临床表现狼疮肾炎病理分型LN活动性指标肾小球细胞增殖纤维素样坏死核碎裂细胞性新月体透明栓子金属环炎细胞浸润肾小管间质的炎症LN慢性指标肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩间质纤维化临床表现狼疮肾炎病理分型高级皮层功能障碍——抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白抗体局灶性神经定位体征——抗磷脂抗体阳性、全身血管炎及病情活动横贯性脊髓炎——不多见、MRI存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。临床表现神经精神性狼疮贫血（非免疫性贫血、免疫性溶血性贫血）WBC减少血小板减少（抗血小板抗体、抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍）淋巴结肿大、脾大临床表现血液系统心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。心肌炎、心律失常、心功能不全疣状心内膜炎：通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。临床表现心脏表现临床表现肺部表现胸膜炎：胸痛、气短，少量积液（渗出液）狼疮肺炎：发热、干咳等，片状浸润影（分布广、易变）肺间质病变：慢性进行性呼吸困难，肺活量和肺功能减退肺动脉高压：肺血管炎或有雷诺现象者弥漫性出血性肺泡炎SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE还可并发急性胰腺炎。SLE常见肝酶增高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。临床表现消化系统临床表现从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠消化系统SLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。临床表现其他免疫学异常自身抗体抗体种类临床意义细胞核ANA特异性差，作为SLE的筛选实验抗ds-DNA抗体特异性高，效价随病情缓解而下降。用于SLE诊断及疗效判断抗Sm抗体特异性高，用于诊断，与疾病活动无关抗核小体抗体对于SLE特异性高抗U1RNP抗体特异性不高，对MCTD诊断意义较大抗SSA(Ro)抗体在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮多见（对干燥综合征诊断意义较大）抗SSB(La)抗体抗Rib-P(rRNP)抗体特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者抗组蛋白抗体对药物性狼疮意义较大抗体种类临床意义细胞浆抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、抗β2GPI抗体和狼疮抗凝物）以血小板减少、习惯性流产、动静脉血栓为特点的抗磷脂综合征抗SSA(Ro)抗体同上细胞膜抗红细胞抗体引起各种血细胞减少。抗淋巴细胞抗体抗中性粒细胞抗体抗血小板抗体自身抗体免疫学异常类风湿因子阳性、高γ球蛋白血症和低补体血症。免疫病理（狼疮带）免疫学异常免疫学异常免疫病理（肾脏）诊断标准1．颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑，在两颧部2．盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3．光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹4．口腔溃疡：经医生证实，一般为无痛性5．关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节，压痛、肿胀或积液6．浆膜炎：胸膜炎或心包炎7．肾脏病变：尿蛋白0.5g/24小时或+++，或管型8．神经系统病变：癫痫发作或精神病9．血液系统异常：溶血性贫血/白细胞减少/淋巴细胞减少/血小板减少10．免疫异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性11．抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常符合4项或4项以上者即可诊断各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动：不明原因的发热，中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关：低补体血症，DNA抗体滴度增高，血三系减少，血沉增快等。SLE活动性判断标准包括：BILAG，SLEDAI，SLAM病情活动性表现SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。所有系统BILAG评分为C或D类，SLEDAI积分10分病情轻重程度评估轻型狼疮有明显重要脏器累及且需要治疗的患者BILAG评分为B类≤2系统，SLEDAI积分10~14分病情轻重程度评估中度活动型狼疮BILAG评分至少1个系统为A类和/或2系统达到B类，或SLEDAI≥15分①心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎重型狼疮病情轻重程度评估④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3)，血小板减少(50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。重型狼疮病情轻重程度评估狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎/肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟定的先决条件病情轻重程度评估狼疮危象患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。治疗一般治疗非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹或羟氯喹，主要不良反应是眼底病变，有心动过缓或传导阻滞者禁用。沙利度胺可用于顽固性皮损，一年内有生育意向的病人忌用。短期局部应用激素治疗皮疹，脸部应尽量避免外用强效激素，≤1周。小剂量激素，（如泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型SLE治疗个体化糖皮质激素治疗联合其他免疫抑制剂泼尼松：0.5~1mg/kg/d免疫抑制剂：MTX（7.5~15mg/w）硫唑嘌呤50~100mg/d中度活动型SLE治疗治疗分为诱导缓解和巩固治疗阶段目前治疗SLE的基础药物1.常用药物：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙2.常规用法：泼尼松（强的松）常用1mg/kg体重，病情稳定后2周或疗程8周内，然后逐渐减量。每1~2周减原用量的10%，减到0.5mg/kg体重时应更缓慢。维持治疗的激素小于泼尼松10mg糖皮质激素重型SLE治疗3．病情反复：维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。4．避免应用地塞米松等长效和超长效激素。5．激素副作用6．治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度及胸片糖皮质激素重型SLE治疗免疫抑制剂重型SLE药名用法副作用剂量方法环磷酰胺0.75~1.0g/m2体表面积每月1次，静点胃肠反应、WBC↓、脱发、血尿、不育、致畸、致癌、肝功能损害霉酚酸酯1～2g分2次，口服感染环孢素3~5mg/kg体重分2次，口服肝肾损害、高血压、多毛、WBC↓大剂量甲泼尼龙冲击疗法：甲基泼尼松龙500~1000mg缓慢静点，每日一次，3~5天为一疗程，疗程间隔期5~30天。必须与其他免疫抑制剂治疗配合使用。积极支持对症治疗。狼疮危象治疗国内报道来氟米特对增生性LN有效利妥昔（抗CD20单克隆抗体）对部分难治性重症SLE有效血浆置换、自体干细胞移植治疗，不宜列入诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。治疗其他治疗在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。妊娠前3个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂。妊娠生育治疗SLE患者妊娠后，出现SLE病情活动时，加用泼尼松。泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。妊娠后期促胎肺成熟可用地塞米松。习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，低剂量阿司匹林，和/或小剂量低分子肝素抗凝。妊娠生育治疗急性期死亡原因：SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者。远期死亡的主要原因：慢性肾功能不全和药物的副反应。预后