新形势下医院药学的工作转型与临床药师的服务思考

新形势下医院药学的工作转型与临床药师的服务思考主要内容•医院药学工作的转型与发展•我国临床药师的服务现状•我国临床药师服务发展方向病人为中心临床药学为主体知识和技术服务型以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作药物为中心药剂为主体传统药品供应型传统医院药学工作工作重点工作主体工作职责工作内容医院药学工作面临转型与发展药师工作职责更加细化工作职责具体说明处方调剂•负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、指导病房(区)护士请领、使用与管理药品临床实践•参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治•个体化药物治疗方案的设计与实施药物监测•抗菌药物临床应用监测•治疗药物监测•药品不良反应监测和报告药物咨询•提供用药信息与药学咨询服务临床研究•药物利用评价和药物临床应用研究•新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测患者教育•向公众宣传合理用药知识新形势对医院药学工作的要求临床药学应建立“立体化临床药学发展模式”•服务患者中心•合理用药核心•临床药师制度建设基础•临床药师工作主体•医院药学科研支撑临床药师制的诞生“临床药师”的概念最早出现于20世纪60年代的美国药物不良反应以及药源性损害药物对人体疗效和毒副反应的新兴学科建立以患者为中心的药学服务研究，努力提高药学服务水平。我国最早由汪国芬、张楠森、钱漪等药师，于1964年在全国药剂学研究工作交流会上，提出在国内医院开展”临床药学“工作的建议。美国临床药师的发展进程美国医院药师协会（ASHP）概况美国临床药学的发展为三个阶段：20世纪50-80年代临床药师开始参与药物治疗工作，确保患者临床合理用药称“被动药学服务”阶段临床药师直接面对患者进行药学服务称“临床药学”转向“药学服务”的过渡阶段全面的，全方位的药学服务，旨在推动整个社会的合理用药，减少社会卫生资源消耗称“药学监护”阶段20世纪80-90年代90年代-至今我国临床药师的发展进程20世纪50-70年代改革开放至2002年2002年至今为规范医院用药，医院建立处方集制度，医院药师开始注重发展专业职责，临床药学开始萌芽1981年国家卫生部批准了12家重点医院作为全国临床药学试点单位1982年国家卫生部在《全国医院工作条例及医院药剂工作条例》中加入临床药学内容1991年国家卫生部进一步将是否开展临床药学工作列为医院的等级考核标准1993年卫生部在复旦大学医学院建立临床药学培训中心2002年《医疗机构药事管理暂行规定》首次正式出现“临床药师”称呼，建立临床药师制百废俱兴中崭露头角临床药学的诞生到临床药师制度的建立打好基础迎接机遇2007年卫生部出台190号文件，启动“临床药师制度”试点工程，在三级医院临床药师数量原则上不少于5名，二级医院不少于3名。2011年实行《医疗机构药事管理规定》，明确临床药师在医院药事管理中的地位2011年3月1日实行《医疗机构药事管理规定》强调“治疗团队”的概念明确临床药师的配置深化临床药学服务理念建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名药学部门应开展“以病人为中心，以合理用药为核心”的临床药学工作我国临床药师地位不断提升2011年3月1日实行《医疗机构药事管理规定》临床药师临床医师护士患者“治疗团队”的重要一员：临床药师帮助医生遴选和鉴别药物。在患者用药过程中进行观察分析、药学监护和必要的调整处理指导护理人员做好药品请领、保管及用药治疗相关工作。指导患者准确服用药品，进行用药宣教，增加患者依从性。321321临床药师参与药学评估的优势临床药师进行药学评估的临床意义药学知识储备完整药学信息可获得性医师和护理评估的必要补充临床药师在药学评估中的优势药学建议和药学干预基础收集、分析、处理和判断临床资料药学评估（承上启下之关键）药学建议药学干预开展临床药师服务的重要意义提高医疗质量，维护患者用药安全促进医院药学工作的转型和发展体现了临床药师的工作价值，提升医院药学学术水平医院药学工作的发展与挑战从药房向病房转变从药品中心向病人中心转变从保障供应向专业技术服务转变从经验用药向个体化用药转变人员专业要求服务理念改变学科发展方向美国药师服务模式——药物治疗管理(MTM)与患者交流并创建个人用药记录药物治疗计划文件记录&随访直接对患者进行干预完成治疗计划干预和/或建议咨询医疗服务人员药师与医疗团队合作进行干预复杂或特殊情况需转诊给有资质的医师、药师或其他医疗服务人员DRPs:药物相关问题，包括症状没有治疗、药物选择不当、药物剂量不足、药物剂量过量、患者未服药、药物不良反应、药物相互作用、无症状给药、治疗失败收集患者信息药物治疗回顾(MTR)评估药物治疗状况识别优先解决的DRPs制定解决方案美国药物治疗管理(MTM)核心内容及工作模式美国药物治疗管理对我国的借鉴意义针对每个患者，建立完善的文件体系，对每次药物治疗服务的内容都应做好记录并保存，做到有据可依。药师与医师对药物治疗情况沟通和交流，及时准确为患者建立个人用药记录，主动提供药物治疗计划。对患者药物治疗方案进行审查时应注重其偏好、生活质量、教育水平、文化程度等，因为这些因素都有可能影响药物治疗的效果。用药个体化提供治疗计划完善文件体系主要内容•医院药学工作的转型与发展•我国临床药师的服务现状•我国临床药师服务发展方向我国临床药师面临的问题•法律制度不健全我国未出台有关临床药师的相关法律，现行《药品管理法》等相关法规对临床药师的编制、培养等方面的要求较为模糊；与医师产生意见分歧时候，临床药师没有处方权高校教学模式僵化传统教材仅局限在药化方面，缺乏临床实践的传授；师资力量薄弱，导致药师人才跟不上医院的需求，药师培养与临床脱节传统观念束缚传统医疗体系中，医师为权威主体；药师缺少与患者沟通交流的平台，药学服务受局限问题之一：数量不足、定位不明、作用不显•2010年，我国医疗卫生机构药剂师为34.2万名–3名/万人4人/万人（中等收入国家）6.2名/万人（全球平均）10名/万人（发达国家）–大部分从事药品调配与分发，忽视了处方审核、监督调配、用药咨询、合理用药等•美国1992~2000年近1000家医院数据统计显示–医院药师从0.34名/100床位增加到3.23名/100床位–平均住院天数从10天减少至5天，死亡率从11.3%降低为6.4%–药师数量/床位与死亡率、药品费用、住院时间显著相关我国临床药师服务模式层次承担人员/单位主要任务第一层次调剂岗位的药师•审核处方的合理性，向患者、医护人员提供用药注意事项和药物信息咨询•“药品信息”的识别、收集和整理，包括药品不良反应•医疗制剂的管理第二层次主管药师组成的临床药师小组•深入临床，参与合理用药会诊，进行病例讨论并建立用药档案•联合临床医生正确使用药物的体液检测参数及结果分析，制定合理用药方案并开展药物利用评价•监测与报告药品不良反应信息•向患者、医护人员提供用药注意事项和药物信息咨询第三层次由临床药学研究室承担•开展药物生物利用度监测工作，分析所测参数，供临床制定给药方案参考•对病患用药进行监护、分析、规避药品不良反应•向患者、医护人员进行合理用药的培训教育问题之二：人才培养机制不完善•我国高校对药学人才的培养，偏重药物研发、化学类，未能针对临床医疗进行有效培养•学生无法将医学与药学融会贯通，难以在临床上制定最佳用药方案华西医科大学试办华西医科大学设置第一个五年制专业目录调整，并入药学专业中国药科大学独立招收五年制批准了24所高校设立1987年1989年1998年2006年2013年教育部批准临床药学专业设置情况美国教育模式的改革•美国临床药师的高等教育除了学习所需的医学、药学相关知识以外，还有1/3时间进行实习，学习药物的运行管理、与病人的沟通交流、职业道德培养等。1970年强制实行临床药学教育1989年提出药学服务理念1993年PharmD作为唯一上岗资格2000年全面实施本硕连读PharmD专业教育2005年废除临床药学本科学位2007年ACPE制定新标准威斯康辛大学药学院PharmD教育PharmD课程教育•必修课程(90个学分）•专业选修课（18个学分）PK、液体复苏、感染性疾病与危重症、药物相互作用、医学影像学、老年药物治疗、儿童药物治疗与研究…临床观察与实践（共35个学分）•初级药学实践（IPPE，前3年）•高级药学实践（APPE，第4年）威斯康辛大学药学院PharmD教育：药物治疗学每周3~4次课堂教学，每课50分钟慢性病为主，每种疾病1~5个课时每种疾病讲授内容：病理生理、流行病学、诊断基础、药物治疗、非药物治疗、药物治疗监护要点课堂教学小组教学周一~周四，每天一组每组30~35人再分成6个小组每次4个学时教学方式课前准备课上演示、模拟、竞猜、案例讨论课后作业实验课美国临床药师毕业、注册与执照1.GraduationfromAccreditationCouncilforPharmacyEducation(ACPE)accreditedpharmacyschool2.Completedadequatenumbersofinternshiphours–Wisconsin:1,500hours3.Requiredtotaketwolicensureexaminations–NAPLEX(NorthAmericanPharmacistLicensureExamination)–MPJE(MultistatePharmacyJurisprudenceExamination)4.Continuingeducationtorenewlicense–Wisconsin:30hoursevery2years问题之三：工作机制不完善国家规定医疗机构每100张~150张床配1名临床药师，但是实际情况与要求还有很大差距临床药师配制不足目前国家没有一个明确的临床药师岗位职责标准药师深入临床和临床医生一起查房、会诊和病情讨论，一起为患者设计合理的给药方案的工作机制亟待完善岗位职责模糊工作模式亟待完善我国临床药师亦未能主动参与临床用药决策32.6%的医院中临床药师偶尔对临床用药提出意见或建议，33.9%偶尔应医师要求对临床用药提出意见或建议，11.8%在工作中以观察、学习为主，从不发言60.2%的医院中药师不直接帮助药物选择，但医师会常规或偶尔征求药师用药意见患者比例(%)药师直接协助医师选择用药急诊、会诊时直接帮助药物选择不直接帮助药物选择，医师会常规征求药师用药意见不直接帮助药物选择，医师会常偶尔求药师用药意见药师不参与医师的用药选择主任临床协调员病区药师信息管理员技工人员以美国密歇根州英汉姆区域医疗中心（IRMC）为例又称资深临床药师，监督和管理药师工作，是医院药师管理委员会成员，主要参与临床的沟通与协调、药房工作整理与统计、上报ADR、编辑药讯、教育工作等临床药师发现医嘱中存在问题，违反医院相关规定时，可以开药师处方。中心药房卫星药房ICU药房以美国密歇根州英汉姆区域医疗中心（IRMC）为例输入医嘱，审核医嘱，与临床医师和护士沟通，修改医嘱、每天核对药品数量。中心药房卫星药房ICU药房医嘱处理、核对药品数量，负责病区使用抗菌药物的患者进行跟踪记录药历，整理护士记录的患者药物过敏史。处理病区医嘱，记录抗菌药物跟踪药历，每天和治疗团队查房讨论病例和治疗方案，治疗团队包括医师、护士、药师、放射科医师、营养师。新形势下的难题•日常医疗活动中涉及海量的药品品种，临床医师无法完全掌握•临床亚学科细分，各专业知识相通性下降，临床医师知识片面•疾病谱渐以慢性病为主，患者同时得几种疾病•随着医疗知识的普及，患者对药物安全的需求越来越高•整合医学与精准医疗理念，亟待建立个体化、整体化安全用药体系如何更好地开展药师服务工作？提高临床知识和临床实践技能，创造性开展临床药学工作利用窗口阵地，开展用药咨询，解答患者及医护人员的用药问题走出药房,深入临床，参与治疗团队，参加危重患者的救治和