29乳腺超声诊断

乳腺超声检查诊断新概念陈宁宁前言乳腺结构:随经期、妊娠、哺乳期变化直到绝经研究目的：以乳腺解剖、生理变化、病理结构为基础探索超声检查乳腺的合理、科学方法观察不同生理阶段与乳腺结构不良者超声图像特征,提高超声诊断水平探头频率7.5~10MHz2D-彩超仪血管能量图，3D图像重建以乳头为中心探头长轴从1~12点放射状顺/逆时钟向连续转动检查显示整个乳房、乳腺、乳管系统长轴图像横切显示乳管断面与间质的图像超声检查新方法1声束长轴放射状、顺/逆时钟方向，连续扫描2由乳腺边缘外区向中心区乳头横切检查显示乳房全貌、乳腺内导管系统与间质结构3以时钟位置标记病变部位4乳腺分区：外区乳腺边缘至30mm间中心区31mm~乳头中心区1按解剖层次识别乳房、乳腺的组织结构2正常乳腺的导管系统与小叶间质图像特征主要结构测值的基础参数体型胖瘦与乳腺发育关系3乳腺质地的超声图像分型与分型方法4各生理阶段正常性成熟处女、妊娠晚期、哺乳期乳腺超声图像特征5乳腺结构不良的声像图及图象分型对超声图像的认识与研究皮肤与皮下脂肪低回声覆盖乳房表层Cooper韧带强回声条索牵拉乳腺小叶，穿过脂肪与皮下浅筋膜相连，乳腺表面呈波浪型乳腺装置包括：乳管、小叶腺泡、乳头及血管乳管为管状低回声，无管壁结构树枝状分布横切面与间质交叉呈蜂窝状小叶腺泡不均匀相对强回声，即间质(含结缔组织﹞乳头为低回声，6~10个乳管环形分布乳头周围(一)正常乳房的超声图像乳管长轴切面：有3~5支乳管，从乳腺边缘小导管聚集细→粗抵达乳头输出管输乳管：分大、中、小导管末端膨大与小叶相接渗入相邻间质输乳窦：在大导管与输出管之间1~2mm低回声梭形膨大输出管：与输乳窦相接在乳头根部8~12支放射状围绕乳头呈火山口、莲蓬头、漏斗状开口于乳头1mm乳腺导管系统输乳管输乳窦输出管D脂肪厚：外区3.3mm，肥胖组6~7mmCooper韧带：长7.13.7mm间距11.60.3mm.乳腺组织厚：外区0.962.7中心区15.54.5mm输乳管长：13.0~40.0mm,平均309mm乳管内径：外区1.90.67;中心区3.251.2mm最粗6mm；发育差者长仅4~6mm。正常乳腺(标准体重)超声图像测值：间质型：占30.0%：不甚均匀的相对强回声结缔组织为主，乳管结构50%。中间型：占23.3%：结缔组织与乳管相等，乳管结构51%~60%。导管型：占46.7%：输乳管为主，内径大2.160.52mm；乳管结构61.0%。正常性成熟期处女乳腺质地超声图像分型卵巢分泌周期：经前或行经时小叶腺管伸长扩张结缔组疏松充血腺管分泌少量脂肪液体经期后腺管萎缩液体吸收分泌物残存为乳腺结构不良小叶增生发生的潜在基础40%性成熟健康处女：经前或经期乳房胀痛超声表现单或双侧乳腺内单、多发的与多形态异常回声1不规则扩大增粗的输乳管与周围的输乳管相通2间质有低或增强的斑片结节状或融成团块3多形态混合存在月经开始即发生乳腺小叶增生(二)妊娠末期乳腺超声图像乳房增大，中心区乳腺厚正常1.87倍脂肪间质变薄，乳腺导管系统增多扩大乳腺外区与基底部导管增多显著血管增多扩大内径1.80.58/1.10.3mm；速度15.84.7/13.23.2cm/s略高于正常；RI0.560.07/0.580.11略低于正常。乳腺周围内乳及腋动静脉内径增大速度较快妊娠第二个月:胎盘卵泡激素及垂体前叶促乳激素作用出现乳腺化乳房膨大，结缔组织变薄输乳管分支进入结缔组织产生管腔末房，腺泡发育血管增生并在腺小叶内形成毛细血管网妊后期:小叶数量增多腺细胞产生脂肪小滴妊娠7~8月分泌物进入末房即初乳妊娠期乳腺的变化(三)哺乳期乳腺声像图乳腺外区：小叶间质为主弥漫雾状低回声中均匀密集中小粗点状及稍强的小结节团块边界模糊中心区：乳管系统为主放射状排列乳头周围乳管系统：增多增粗9～12支导管形态多样微小乳管粗细不等平行的细管中小串珠状强光点顺序排列成点线状外区内径0.810.33mm输乳管在乳头周围数条并列伞形集中多支弧形弯曲中心区内径2.370.75mm输乳窦梭形膨大的低回声内径3.20.47mm输出管与输乳窦相通开口乳头1.590.37mm哺乳期乳腺声像图乳汁分泌、排出提高乳腺回声的对比度乳腺组织增加乳房增大皮下脂肪变薄乳腺边缘饱满外区厚22mm中心区40mm间质回声均匀高低相间、密集的小蜂窝样输乳管粗大内径4～5mm低回声透声好边缘清楚乳汁排出后输乳管略变细输乳窦膨大输出管开放乳汁的回声与流动乳汁:低回声导管中串珠状点状强回声缓缓流动加压流动快乳管3mm喂奶后缩小1.6mm显微镜检：乳汁中强光点为脂肪球稀薄乳汁为散在圆形的大脂滴镜下大、中、小形脂滴混合浓乳汁密集细小脂肪滴大小较均匀中等脂肪乳腺彩色血流丰富血管广泛增多粗大血流红蓝色，囊状扩张，RI略低乳汁多血流丰富血管粗流速快阻抗指数低乳汁少血管较少细流速略低，阻抗指数偏高人乳100倍牛乳100倍乳头部乳管的开口乳头部血管的分布哺乳期乳腺异常哺乳期乳腺无症状异常回声与乳腺炎28.3%1乳腺回声增强或降低的斑片结节边缘不规则2输乳管扩张成不规则的无回声区边界清楚形态多样局灶性乳管增粗全程扩张3乳汁储潴留性囊肿多个大小不等的低回声最大囊球4050mm挤出50ml乳汁明显变小4急性乳腺炎乳房肿大早期低回声团块脓肿形成出现不规则的无回声区(四)乳腺结构不良(小叶增生)乳腺结构不良特点：1.多年经期乳房痛胀,肿块;术后再发或复发2.超声图像病变多发回声多样病灶多形超声图像分型：参照WHO乳腺结构不良分类1小叶增生型2导管增生型，2囊肿型4局灶纤维化型，5纤维腺瘤样增生型乳腺结构不良各型超声图像导管增生型：输乳管不规则扩大增粗，局部散在或相互融合沟通，最长40mm15mm小叶增生型:间质有回声增强的斑片，小结节囊肿型：液性无回声透声好界清后方增强局灶纤维化：较大的结节，团块回声强不均匀纤维腺瘤样增生型：回声增强或强弱不等似有边界，呈不规则圆形团块小叶增生型乳腺质地中间型占61.5%，发病年龄低导管增生型中间与间质型均占39.2%，年龄多偏低局灶纤维化与纤维腺瘤样增生型，间质型乳腺发病率分别高达62.5%与83.3%；年龄略高囊肿型增生中间型与间质型乳腺质地发病率均为50%超声所见与病理过程的进展相符各型乳腺病变的质地与年龄小结以乳管为中心长、短轴检查法易于识别乳腺结构正常处女、妊娠、哺乳期乳腺结构声像图随生理变化乳腺结构超声分区，质地分型，以及多部位超声测值可作为病变诊断基础乳腺血液循环随生理变化，妊娠期增多，哺乳期血管越丰富，乳汁分泌越多乳汁分泌量与乳腺质地、血管多少有关。任何导致乳汁流体动力受阻，即发生病变任何阶段小叶增生均可发生，乳腺结构不良超声图像分型是提高超声诊断的新尝试乳腺超声诊断常见病乳房炎症超声相关病理：感染在授乳初期最多，腺组织血管增加功能旺盛非授乳期脓肿为乳晕感染局限乳头周围产后乳腺炎：细菌由乳头进入迅速侵犯输乳管，腺组织从浅层蔓延深处形成化脓性淋巴管炎炎症沿腺间组织从一小叶蔓延至另叶广泛破坏治疗不当变为慢性化脓性乳腺炎脓肿部位：在乳腺外上的组织为乳房前脓肿在其下松弛蜂窝组织为乳房后脓肿临床表现：开始发烧、寒战、炎症区红肿、疼痛、硬压痛此时乳腺炎为主；软化形成脓肿乳腺炎超声图像：肿块局部增厚，回声不均匀增强，边界不清探头加压明显压痛回声不均匀增强中出现低回声透声区，逐渐变成液性无回声周边区模糊，散在的点状“岛状”强回声，脓肿形成慢性化脓性乳腺炎：病灶结缔组织增生，形成肿块内呈不均匀的增强回声斑片或条索，残存的脓腔a.病灶不均匀增强(间)b.血管进入病灶动脉c.治疗后病灶仍存，血管乳头血管明显增多粗，流速14/7.1cm/sRI0.51少、细7/2cm/sRI0.67乳头下方急性炎乳房囊性病变乳房囊肿：输乳管内分泌液潴溜成一或数个小圆形瘤为瀰散性病变即慢性囊肿性乳腺炎，或异常退化特征乳房囊肿有剧烈疼痛和压痛，通常无须手术治疗乳汁潴留性囊肿(乳汁淤积症Galactocele)超声相关病理：哺乳期易患，乳腺结构不良、炎症、肿瘤造成上皮脱落等原因阻塞腺叶或小导管,乳汁排除不畅郁积导管内,导管扩张形成囊肿断奶后发现乳腺边缘部有弹性肿块1~2cm大3~4cm。囊内水分吸收囊壁纤维组织增生变硬。乳汁浓缩凝集成块,硬如纤维瘤超声表现：边界清楚正齐；圆形或椭圆形，单发或多个内部为液性无回声区，后壁及后方回声增强两个囊肿融合囊内可残存隔膜样回声乳腺囊肿边缘光整后方回声增强内有隔膜乳腺导管扩张症超声相关病理：好发经产妇，绝经后35~55岁。乳晕区输乳管上皮细胞萎缩，分泌功能丧失，细胞碎屑,含脂性分泌物集聚使乳晕下输乳管扩张3~5mm周围纤维组织增生管壁增厚，腔内淤滞物分解由渗出周围炎性反应至1cm±瘤样变，反复几年后3~5cm超声表现：输乳管扩张乳头、乳晕下扭曲的3~4条至10于条，内径3~5mm的液性管腔纤维性厚壁相邻纤维性厚壁粘连成4~5cm的肿块，呈非均质囊实混合性回声乳腺实质性肿块良性肿瘤为实体瘤，位浅层从乳腺突出有披膜能活动纤维腺瘤：由致密的结缔组织构成其中包围着比较正常的腺泡叶状囊肉瘤：纤维腺瘤：管内型腺管上皮下结缔组织增生——巨腺纤维瘤：上皮下结缔组织从多点突入高度扩张的官腔，增生活跃但无异型——叶状囊肉瘤：肿瘤的间质成分恶变乳头状瘤：起源输乳管壁的上皮瘤，是一种癌前病变，乳头出血为病理特征，肿瘤在管内、囊内或弥散发生称囊腺瘤；在输乳管系统的内发出分支有恶变可能，需手术治疗超声表现•类圆型，有包膜。触摸可移动•体积大，分叶状，直径大于5.0cm，生长迅速•临床和大体标本均无法确定是否恶变。•溢乳者，见导管呈明显扩张，腔内有乳头状突起物，观察有无蒂，有无浸润乳腺实质性纤维腺瘤乳腺癌乳腺癌起源于乳腺各级导管及腺泡上皮，由腺上皮增生——不典型增生，发展为原位癌、早期浸润性癌至浸润性癌。癌前病变：不典型导管上皮增生导管扩张，腺上皮增生，实质、乳头或网状结构，细胞和胞核异性，肌上皮细胞不明显。不典型小叶增生病变小叶增大，小叶内末梢导管或腺胞增多、变粗，上皮细胞层次增多，出现异性、腔变小，肌上皮细胞不明显。超声共同表现癌瘤病灶：边不整，无包膜，凹凸不平，蟹足状触摸肿块较大，图像肿块较小回声:实质性低或等回声，不均匀、可有衰减或伴细沙砾样钙化点，病灶周边有浸润性卫星结节；癌肿内部或周边彩色血流丰富；流速高低不等，RI多较低。血管能量图3D重建肿瘤血管呈网状腋窝淋巴结肿大：圆形或椭圆形低回声结节，淋巴结内彩色血流丰富晚期脏器转移：肝、肺或胸膜，出现胸水乳腺肿瘤边缘结节状内有车轮样间隔及彩色血流动脉频谱晚期乳癌病例康宾楼女病人触诊右乳头下方硬结超声显示低回声结节余腺体组织较少要求会诊2004.11.22004.11.2