最近几项临床试验对NCEP ATP III指南的启示

最近几项临床试验对NCEPATPIII指南的启示重庆长城医院首要目标：降低LDL-C下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：•动物试验•实验室研究•流行病学调查•高胆固醇血症相关基因研究•临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。二级预防中降LDL-C治疗•益处:降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风•LDL-C目标值:100mg/dL•包括CHD等危症•住院期间可考虑开始治疗(如果LDL-C100mg/dL)背景•2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组III（ATPIII）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。•自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序）：–HPS–PROSPER–ALLHAT-LLT–ASCOT-LLA–PROVEIT•这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39(TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial)盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验欧洲最大规模的、前瞻、随机降压联合降脂治疗的终点研究ASCOT-LLA研究目的比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇6.5mmol/L（250mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用ASCOT研究中的治疗药物SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.新的药物标准治疗降压部分氨氯地平培朵普利多沙唑嗪GITS氨氯地平培朵普利多沙唑嗪GITS阿替洛尔苄氟噻嗪钾多沙唑嗪GITS阿替洛尔苄氟噻嗪钾多沙唑嗪GITS降脂部分阿托伐他汀10mg/dvs安慰剂阿托伐他汀10mg/dvs安慰剂冠心病风险与LDL-C关系曲线延伸的三种可能510152030255070901101301501701904S-SHPS-SCARE-SLIPID-SHPS-PCARE-PLIPID-P4S-P?S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组辛伐他汀普伐他汀冠脉事件发生率（％）LDL-C(mg/dl）PRavastatinOratorVastatinEvaluationandInfectionTherapy(TIMI22)普伐他汀或阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT研究背景使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVEIT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论PROVEIT研究目的急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？PROVEIT试验设计ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.患者•无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者•LDL-C4.14mmol/L(160mg/dL)•TG6.78mmol/L(600mg/dL)•至少一个其它CHD危险因素ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.2002;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日安慰剂随机分组n＝28384年双盲治疗或304个主要终点事件6周安慰剂基线期试验设计主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间CompletionDate:Terminatedearlyin2003duetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成5月30日，CARDS研究的数据安全监测委员会对数据进行了中期分析，并建议研究指导委员会提前结束这一研究，因为已显示阿托伐他汀治疗组可非常显著地降低主要终点发生的危险。这一结果已经显著地超过了研究提前结束的显著性域值(P值0.0005)。CARDS研究指导委员会在6月9日开会回顾了这些证据，并决定结束这一研究。CARDS研究由于降脂疗效显著提前结束TC和LDL-C的降低TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5随访年随访年0012340246安慰剂阿托伐他汀平均降低26%1.4mmol/L(54mg/dL)p0.0001平均降低40%1.2mmol/L(46mg/dL)p0.0001主要终点事件的降低相对危险降低37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积风险(%)051015012344.75P=0.001强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化（2004新英格兰医学杂志述评）Inthemanagementofatheroscleroticvasculardisease,statindrugshavealreadysurpassedallotherclassesofmedicinesinreducingtheincidenceofthemajoradverseoutcomesofdeath,heartattack,andstroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。重庆耳鼻喉医院版权所有