第十一单元口腔颌面部影像技术及诊断

第十一单元口腔颌面部影像技术及诊断第十一单元口腔颌面部影像技术及诊断第一节口腔颌面X线投照技术一、口内片投照技术（一）根尖片根尖片为口腔科临床最常用的X线检查方法，用于检查牙、牙周及根端病变。根尖片胶片尺寸为3cm×4cm，投照技术有两种：分角线技术及平行技术。分角线技术应用较早，操作方便，不需要特殊持片器，但所拍摄的牙齿往往变形，且距胶片距离不同的组织放大率不同。平行技术减少X线图像变形并减低病人头颈部接受的辐射剂量，但操作较复杂。目前，分角线技术在国内应用最为普遍。1.根尖片分角线投照技术（1）胶片安放及固定将胶片的感光面置于被照牙的舌或腭侧，尽量使胶片贴合被照部位的组织面。投照前牙时，胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右；投照后牙时，胶片横放，边缘高出袷面l0mm左右。（2）患者位置患者头的矢状面与地面垂直。投照上下颌切牙时，使被照牙唇面与地面垂直。投照上颌前磨牙及磨牙时，听鼻线（外耳道至鼻翼连线）与地面平行。投照下颌前磨牙及磨牙时，听口线（外耳道至口角连线）与地面平行。（3）X线角度X线的中心射线必须与牙长轴和胶片所形成角度的分角线垂直，并与被照牙的邻面平行。2.根尖片平行投照技术使X线胶片与牙长轴平行放置，投照时X线中心线与牙长轴和胶片均垂直。3.用途根尖片主要用于检查龋病、牙髓钙化、牙内吸收、牙折、牙脱位、牙根折裂、牙齿发育异常、根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良及牙周病的诊断。（二）翼片翼片所用胶片是由根尖片改制而成。根尖片的长轴中线处（投照后牙时用）或短轴中线处（投照前牙时用）有与胶片垂直的翼片，以利胶片固位。1.投照技术（1）胶片安放及固定投照前牙时，胶片直放于被检查牙的舌侧，嘱患者切缘对切缘咬住翼片固位。投照后牙时，胶片横放于被照牙的舌侧，于正中位咬住翼片固位。（2）X线角度X线垂直角为+8°角，X线水平角度与被照牙邻面平行。2.用途常用于检查根尖片不能发现的早期邻面龋、发生于充填体下方的继发龋、髓石、龋洞与髓室是否穿通。此片还可敏感地探及牙槽突高度的变化，用于观察牙槽嵴顶有无骨质破坏。在儿童尚可观察滞留乳牙牙根的部位及位置。（三）片片投照技术原则与根尖片基本相同，X线与被检查牙齿的长轴与胶片之间的分角线垂直，适用于检查根尖片不能包括的范围较大的病变。横断片投照原则是X线与被检查牙齿的长轴平行。片使用6cm×8cm胶片。1.上颌前部片（1）投照方法将胶片置于上下颌牙齿之间，并尽量向后放，然后嘱患者轻轻咬住。患者头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面平行。X线中心线向足侧倾斜65°角，对准热矢状面，由鼻骨和鼻软骨交界处射人胶片中心。（2）用途此片可显示上颌前部的全貌，包括前牙及牙槽突、切牙孔、鼻腔底、膊中缝、上颌窦、鼻泪管等。用于观察上颌前部牙齿及炎症、外伤、肿瘤等病变引起的骨质改焚。2.上颌后部片（1）投照方法将胶片置于上下颌牙齿之间，并尽量向后，置于被检查侧，然后嘱患者轻轻咬住。患者位置同上颌前部袷片。X线中心线向足侧倾斜60°角，对准头矢状面，X线水平角度与被检查侧前磨牙邻面平行，对准被检查侧眶下孔的外侧射入。（2）用途此片可显示被检查侧上颌骨后部的影像，包括第一前磨牙至第二磨牙及其牙槽突和该侧上颌窦底部。用于观察一侧上颌后部骨质改变。3.下颌前部片（1）投照方法将胶片置于下颌牙面上，并尽量向后，然后嘱患者轻轻咬住。患者头部后仰，矢状面与地面垂直，使胶片与地面成55°角。X线中心线：以0°角对准头矢状面，由颏部射入胶片中心。（2）用途此片可显示下颌颏部影像，用于观察下颌颏部有无骨折及炎症、肿瘤等病变引起的骨质变化。4.下颌横断片（1）投照方法将胶片置于下颌牙骀面上，并尽量向后，然后嘱患者轻轻咬住。患者头矢状面及听鼻线均与地面垂直。X线中心线对准头矢状面，经两侧下颌倒数第二价磨牙连线中点垂直胶片射入。（2）用途此片可显示下颌骨体及下牙弓的横断面影像，用于检查①下颌骨体部颊舌侧骨质有无膨胀、增生及破坏；②异物及阻生牙定位；③下颌骨骨折时颊舌向移位情况；④颌下腺导管阳性涎石。二、口外片的应用范围（一）平片检查1.华特位片用于观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌骨、颧骨、眼眶、鼻腔的病变，也可显示颌间间隙的情况。在上颌骨肿瘤、炎症及颌面部外伤时，常用此片检查。怀疑牙源性上颌窦炎时，可用此片协助诊断。2.颧弓位片主要用于检查颧弓骨折。3.下颌骨侧位片用于检查下颌骨体部、升支及髁状突的病变。由于下颌骨确剖形态呈弓形，据患者体位不同，下颌骨侧位又可分为尖牙位、体位及升支侧位。尖牙位刘下颌骨尖牙区病变显示较好。当病变位于前磨牙及磨牙区时，则应选用下颌骨体位。下翎升支侧位更适用于观察升支及髁状突病变。4.下颌骨后前位片此片可显示双侧上下颌骨的后前位影像。可用于观察升支骨质改变，并可清晰地显示上下颌间隙。5.下颌骨开口后前位主要用于对比观察两侧髁状突内外极的影像。对髁状突骨折的移位方向、髁状突两侧发育不对称、髁状突骨瘤有诊断价值。6.下颌骨升支切线位片用于检查一侧升支外侧骨密质膨出、增生及破坏情况。下颌骨边缘性骨髓炎时常需拍此片。7.颞下颌关节侧斜位片亦称许勒位，用于检查关节间隙及髁状突、关节结节、关节窝的骨质改变。临床上髁状突骨折、脱位、肿瘤、先天畸形以及颞下颌关节紊乱病常用此片。8.髁状突经咽侧位片此片可显示髁状突前后斜侧位影像，骨质的微细结构显示好。对颞下颌关节紊乱病髁状突器质性改变、髁状突高位骨折及髁状突肿瘤的诊断有较大价值，但不能用于检查关节间隙。9.口腔体腔摄影片口腔体腔摄影片可显示上颌或下颌全部牙列及其周围颌骨骨质情况。常用于检查单颌牙列情况及较大范围的颌骨病变。下颌体腔片可以清楚地显示颏部骨质变化为其突出优点。上颌体腔片可显示鼻腔及上颌窦的影像，因而对断根进入上颌窦的患者，可用此片检查。体腔片因焦点距胶片距离较近，被照组织放大，因而可清晰地显示组织如骨小梁、牙周膜的细微结构。（二）体层检查1.曲面体层摄影片曲面体层分为上颌、下颌、全口牙位三种位置，以全口牙齿位最为常用。全口牙位曲面体层片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。下颌位曲面体层片和上颌位曲面体层片则分别主要用于观察上颌或下颌的病变，其所显示相应影像可比在全口牙位曲面体层片上更为清楚。2.上颌侧位体层此片常用于观察上颌骨及上颌窦病变，包括病变范围、是否侵及翼板、翼腭窝、颞下窝等。也可显示口腔上颌窦瘘及上颌骨病变与上颌窦的关系。3.上颌后前位体层片上颌后前位体层主要用以观察上颌病变与上颌窦、筛窦、眶底、鼻腔及颅底的关系，体层域据临床需要选择，最常用的有第一磨牙层和翼突层。上颌第一磨牙层可较好地显示上颌窦病变。翼突层显示翼突及中颅窝底最好。4.颞下颌关节侧位体层片此体层片可避免周围解剖结构与关节影像重叠，因而可较好地显示髁状突、关节结节及关节窝的骨质改变及关节间隙。多用于颞下颌关节疾病的检查。三、涎腺造影目前涎腺造影术只限于腮腺及颌下腺。造影剂有两种：油溶性及水溶性。国内常用的油溶剂为40%碘化油，水溶剂为60%泛影葡胺。涎腺造影术可用于检查涎腺的慢性炎症、肿瘤、涎瘘、导管阴性涎石或异物以及涎腺周围组织病变是否累及腺体与导管等。但当患者对碘化合物过敏时及在涎腺急性炎症期间、涎腺导管阳性结石患者不宜行造影检查。第二节正常X线影像一、牙及牙周组织牙由钙化的硬组织牙釉质、牙本质、牙骨质及软组织牙髓构成。牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。牙釉质是机体中钙化最高和最坚硬的组织，X线片显示的影像密度最高，似帽状覆盖于牙冠部牙本质的表面。牙本质围绕牙髓构成牙齿的主体，X线影像密度较釉质稍低。牙骨质被覆于牙根表面是一层很薄的组织，在X线片上所显示的密度与牙本质不易区别。牙髓腔内含牙髓软组织，X线片上显示为密度低的影像，髓腔可分为冠部的髓室及根部的根管。随着年龄的增长牙本质沉积，髓腔逐渐狭窄，所以在X线片上老年人的根管和髓室较年轻人小而细。牙槽骨是上下颌骨包绕牙根的突起部分，在X线片上显示的密度较牙低。上牙槽骨的密质骨薄，松质骨多，骨小梁数目多，因而在X线片呈颗粒状影像；下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁数目少，故在X线片骨小梁结构呈网状，骨硬板在X线片上显示为包绕牙根之连续的致密的线条状影像。牙周膜显示为包绕牙根连续不断的低密度线条状影像，其宽度均匀一致。牙周膜及骨硬板的连续性及其均匀宽度在诊断者疾病时有重要意义。二、牙的发育及萌出牙胚在颌骨内，在其发育的不同时期有不同的X线影像。牙胚早期显示在颌骨内为一边缘清晰的圆形密度低的影像，外围有一致密线条影，为其周围的骨密质边缘。随着牙胚的发育，可见圆形的透影区内有小三角形密度高的影像出现，为开始钙化的牙尖，以后逐渐形成牙冠和牙根。未发育完全的牙齿，根管粗大，根尖孔呈喇叭口形。牙齿萌出时，牙胚的牙槽突顶侧骨质逐渐吸收。牙齿萌出至牙槽突表面时，包绕牙胚的致密白线由面或切缘至整个冠部逐渐消失，包绕牙根部分仍连续不断并形成牙周膜、骨硬板。正常牙胚完全位于颌骨内时，周围的致密白线应连续不断。如有缺损中断，即表示牙胚有破坏。在混合牙列的X线片上，应注意识别乳牙和恒牙及其相互关系。三、颌面骨解剖结构（一）下领骨下颌骨的解剖形态呈弓形。在侧位片上，下颌骨尖牙区与对侧下颌骨重叠，髁状突则和关节窝及颈椎重叠。髁状突前面为致密关节结节及延向前方的颧弓影像，喙突与髁状突之间形成的乙状切迹边缘整齐。乙状切迹正中向下方可见一小的密度高的影像，为下颌小舌，下颌小舌后方密度低的影像是下颌孔。由下颌孔向下前方延伸至颏孔的带状密度低的阴影是下颌管，其两侧密度高的线状影像为下颌管壁的骨密质。有时下颌管壁前部的骨质可以不太清晰。自下颌升支前缘的下端，向前下方斜行的一条密度高的影像为外斜线；其影像常因投照角度影响而与磨牙牙根重叠。下颌骨的骨小梁结构，在下颌管以上致密，影像显示密度较高；下颌管以下疏松，骨小梁数目较少，影像密度相对较低。颏孔周围和下颌角区域为正常的骨质疏松区。颌骨体内有时可见边缘清楚的圆形或卵圆形致密影，直径多为2mm～4mm，与牙根无关，此为内生骨疣，也称致密骨岛，是一种骨质生长变异，无病理意义。咽腔影像重叠于下颌升支的后半部，显示为宽而整齐的密度减低区。弓形密度高的舌骨体及舌骨大角影像可因投照角度关系重叠于下颌角区域。在下颌升支切线位上，升支外恻骨密质致密而整齐，呈直线状。曲面体层片则可将双侧下颌骨及颞下颌关节同时显示。（二）上颌骨上颌骨主要被上颌窦占据。在华特位片上上颌窦显示为尖端向下大致三角形密度低的影像，内侧密度较低，逐渐移行外侧密度较高。两侧上颌窦密度大致相同并稍高于眼眶密度。窦腔骨壁呈清晰锐利致密影，内侧壁薄，与鼻腔相隔；顶壁即眶底，略显不平；外侧壁上部邻接颧骨，显示为致密凹面向外的弧形影；底壁因重叠于牙槽突而影像不清。两侧上颌窦的大小一般对称，上颌窦发育不全时，窦腔密度较高，易误为慢性上颌窦炎。在上颌窦内有时可见由内下向外上的密度更低的裂隙影，为眶上裂。其下端外侧有时可见一小园形透影区，周围有致密线条包绕，为圆孔影像。筛窦位于两侧眼眶之间的筛骨内，常不对称，华特位片上前组筛窦位置较高，投影于眼眶内侧下部；后组筛窦位置较低，重叠于鼻腔和上颌窦内上部。在侧位体层片上，上颌窦略呈矩形。上颌窦的后壁、下壁常能显示出致密的线条影，而上壁、前壁常不规则。在后前位体层片上，两侧上颌窦呈大致三角形密度低的影像，两侧多对称。下壁与牙槽突邻近，窦底常较模糊。四、颞下颌关节（一）平片及体层检查在许勒位及关节侧位体层片上，关节间隙为位于关节窝与髁状突之间的密度低的影像，其中包括关节窝及髁状突表面的软骨、关节腔、关节盘。关节间隙2mm以上，上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄，两侧对称。许勒位片可显示关节外三分之一的影像，髁状突上部影像清晰且受投照角度影响较小，下部因有颞骨岩部重叠显示欠佳。顶部致密线条影代表髁状突横嵴。髁状突多为椭圆形密度高的影像，表面有连续不断、整齐、致密的线条包绕，其下方骨纹理结构均匀。儿童髁状突骨质较疏松，且表面缺乏骨密质，因