腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理普外一科学习目标1.掌握掌握腹部损伤的症状、体征。2.掌握腹部损伤病人的护理，能运用相关护理知识对腹部损伤病人实施护理。3.熟悉腹部损伤病人的治疗原则和健康教育。4.了解腹部损伤病人的病因、分类、病理生理及相关的辅助检查。2什么是腹部损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。概述•腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，战时发生率明显增高，占各种损伤的50%。•死亡率：10％左右。•主要原因：多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤（大出血或严重的腹腔感染而威胁生命）。•降低腹部创伤死亡的关键：早期正确的诊断和及时合理的处理病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向分类根据体表有无伤口可分为：开放伤–常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等–腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。闭合伤–有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。–有更重要的临床意义开放性损伤•穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）•非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）•贯通伤（有入口和出口者）•非贯通伤（有入口无出口者）闭合性损伤•体表无伤口•可同时伴有内脏损伤•腹壁伤•易漏诊开放性损伤闭合性损伤分类根据体表损伤的腹内器官性质可分为：实质性脏器损伤–脾肾肝胰–位置固定，结构脆弱，血供丰富空腔脏器损伤–小肠胃结肠膀胱–充盈状态下更易发生nsmc发病机制实质性脏器损伤暴力损伤致使脏器内血管破裂→腹腔出血→有效循环血容量下降→组织灌注不足→失血性休克。肝脾损伤时胆管或胰管破裂，既有出血，又有胆汁胰液引起的化学性腹膜炎。空腔脏器损伤发病机制空腔脏器损伤→消化液、尿液和细菌等进入腹腔→腹膜炎→脓毒症→感染性休克。腹部损伤的范围、严重程度、及是否伤及内脏等情况取决于：•暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向•内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态例如：肝、脾及肾容易破裂；肠道的固定部分比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器比排空者更易破裂。护理评估（一）健康史：1、受伤的原因、时间、地点2、暴力的强度、速度、着力部位和作用方向3、受伤的类型、程度、是否有多处伤及合并伤（颅脑、胸部）4、之前的病情变化及就诊处理（二）身体状况单纯的腹壁伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态•实质性脏器损伤：以内出血为主•空腔脏器损伤：以腹膜炎为主•两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在一、单纯性腹壁损伤1.局限性腹壁疼痛2.局限性腹壁肿胀3.皮下淤斑4.疼痛、肿胀、皮下淤斑的程度和范围不随时间的推移而加重或扩大（二）身体状况二、实质性脏器1.症状（1）腹痛：呈持续性，不很剧烈；（2）内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳；（二）身体状况1.症状（3）肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。二、实质性脏器（二）身体状况2.体征腹膜刺激征不明显，伴移动性浊音/腹胀移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大腹腔穿刺抽出不凝固的血液。血尿：提示泌尿系统损伤。腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及。（二）身体状况三、空腔脏器损伤1.症状主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便（二）身体状况2.体征典型腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口（二）身体状况•病人多表现为紧张、痛苦、悲哀、恐惧等心理情况；•了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。•询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。•做好家属的心理工作。（三）心理-社会状况（四）辅助检查1.实验室检查2.影像学检查（1）B超检查（2）X线检查（3）CT检查3．诊断性的腹腔穿刺与腹腔灌洗术4.腹腔镜检查辅助检查⑴（一）实验室检查：①血常规：实质性脏器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔脏器破裂时，WBC明显上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高③尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。（四）辅助检查（二）X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片表现为膈下新月形阴影（游离气体）；腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；明确气胸、肋骨骨折、骨盆骨折；辅助检查⑵（四）辅助检查X线检查（腹部平片）——腹腔内积气（二）B超检查：B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断；诊断包膜完整性。辅助检查⑵（四）辅助检查（二）CT检查：CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确。辅助检查⑵（四）辅助检查（三）诊断性腹腔穿刺术：诊断准确率较高，阳性率可达90％左右禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高；抽出食物残渣提示胃肠破裂。辅助检查⑶（四）辅助检查3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术【抽吸液性质判断】：不凝固血（腹膜的去纤维作用）——实质性脏器破裂凝固血（放置5分钟内）——误刺入血管胃肠内容物、尿液——相应空腔器官损伤（对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术）腹腔镜检查（三）腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险辅助检查⑷（四）辅助检查诊断不明，不要随意搬动；必要时重复行腹腔穿刺；对诊断明确或高度怀疑腹腔脏器损伤的，早期手术术中根据情况行不同手术：止血、修补、切除、冲洗引流等。（五）治疗原则【思考题】•1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？•2、X线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？•3、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？•4、穿刺抽出不凝血有什么临床意义？常见护理诊断/问题1.体液不足与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有2.急性疼痛与腹部损伤消化液刺激有关3.潜在并发症：休克、损伤器官再出血、腹腔感染、脓肿4.焦虑、恐惧：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后康复及预后有关护理目标1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳2.病人腹痛缓解3.病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理4.病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定1.现场急救2.非手术治疗适应症3.手术治疗护理措施急救护理应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、张力性气胸、大出血等，根据病人的具体情况采取相应措施−心跳骤停者，心肺复苏，保持呼吸道通畅−合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气−止血休克者，迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，输液、输血−开放性腹部损伤者，妥善处理伤口：突出于腹外的脏器，应用无菌纱布或无菌碗加以保护，切忌还纳。急救护理急救护理开放性腹部损伤者，妥善处理伤口急救护理（1）体位（2）禁食、胃肠减压（3）应用抗生素（4）观察病情（5）术前准备（6）心理护理一般护理1、体位与休息•绝对卧床休息。•大小便不离床。•病情稳定，可取半卧位。一般护理2、禁食、胃肠减压既可间接反映消化道的出血情况，又能防止或减少可能存在的消化液外漏。3.应用抗生素建立有效的静脉通道，遵医嘱使用广谱抗生素，预防和治疗腹部感染。一般护理4、病情观察观察内容：•每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；•每30分钟检查一次腹部体征；•每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct；•必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。一般护理4、病情观察剖腹探查指征：•腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；•肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；•全身情况有恶化趋势：出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升；•红细胞计数进行性下降；•膈下有游离气体表现；一般护理4、病情观察剖腹探查指征：•血压由稳定转为不稳定甚至下降；•经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化；•腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物；•胃肠道出血不易控制。一般护理一般护理4、病情观察诊断困难时“四”禁：•禁止随意搬动，防止肝脾包膜下血肿、腹膜后血肿破裂。•禁食，必要时行胃肠减压。•禁用止痛剂，以免掩盖病情。•禁止灌肠一般护理5、术前准备•常规术前准备。•交叉配血。•留置尿管，胃管。•血容量不足的病人，补充血容量血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。一般护理6.心理护理1、理解患者心理状态2、及时解释沟通3、介绍治疗过程4、现身说教患者情绪波动明显患者存在心理负担（1）病情观察（2）体位（3）饮食（4）补液及抗炎治疗（5）引流管的护理术后护理1、观察病情变化•生命体征，腹部体征2、体位•平卧位半卧位•早期下床术后护理术后护理半坐卧位的意义：（1）使隔肌下降，胸腔扩大，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。（2）有利于腹腔引流，使感染局限。（3）减轻腹部伤口的张力，减轻疼痛，有利于伤口愈合。（4）能减少头颈部手术后的出血。术后护理早期活动的意义：（1）增加肺通气，有利于肺及气管内分泌物的排出，减少术后肺炎、肺不张等得发生；（2）促进肠蠕动，减轻腹胀，防止年肠粘连；（3）促进膀胱功能的恢复，减少尿潴留；（4）可促进全身血液循环，促进伤口愈合，可防止下肢静脉血栓的形成。术后护理早期活动的注意事项：（1）循序渐进（2）穿防滑鞋，防止滑倒。（3）固定好引流管，可用别针别在裤子上，以免管子滑脱或引流液倒流。（4）如肝脏手术后、休克、严重感染、大出血、极度衰弱的病人不宜过早离床活动。术后护理3、饮食•术后2-3天肛门排气，拔除胃管•流质→半流→软食•高热量、高蛋白、高维生素、低脂4、补液及抗炎•纠正水电解质及酸碱平衡紊乱•控制感染5.引流管的护理•妥善固定•保持通畅•观察记录•定期更换•无菌操作术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：①妥善固定，防止滑脱，记录置入刻度；②保持胃管通畅，维持有效负压，以20～30cmH2O为宜。③观察引流物的颜色、性质和量，并记录24h引流液总量；术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：④鼻腔、咽喉部及口腔的护理：随时评估病人口腔粘膜的损伤及咽部不适的情况，每日口腔护理2次，长期置管者定期更换；⑤胃肠减压期间一般需禁食水，口服给药碾碎注入，前后温水冲管，夹闭半小时。术后护理术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：⑥观察胃肠减压后肠功能恢复情况，通常术后48～72h肠蠕动逐渐恢复，肛门有排气，无腹胀、肠鸣音恢复后，可拔除胃管。术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：①妥善固定引流管和引流袋（或瓶），防止病人变换体位时引流管受压或脱出。保持引流通畅，及时检查管腔有无阻塞或引流管脱落。观察引流液颜色、量、气味、残渣等，准确记录24h引流量；术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：②观察引流管周围皮肤有无红肿、破损，观察引流液是否外漏或渗出；术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：③定期更换引流袋（或瓶）及敷料,更换引流袋时应先消毒引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定情绪，积极配合治疗。心理护理健康教育1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2.普及急救知识：在意外事故现场，能进行简单的急救或自救。3.适当活动，进食易消化食物，防止便秘、腹胀4