搜索
东安县个性化慢病签约管理服务协议书甲方（家庭医生签约服务团队）：___________乙方（慢性病患者）：___________甲乙双方在家庭医生签约服务履行基本公共卫生服务、基本医疗和预约转诊服务、健康综合服务的基础上，就个性化慢病患者签约管理服务达成以下协议：一、甲方义务（一）、甲方提供上门家庭巡诊。在基本公共卫生服务4次随访的基础上每季度增加1次上门随访，主要为慢病患者提供测量血压、测试血糖服务；（二）、甲方每年为慢性病患者提供1次中医体质辨识与饮食调养指导；（三）、甲方每年为慢性病患者提供预约1次肝功能、肾功能复查。二、乙方义务积极配合甲方提供的个性化慢病签约管理服务，按照收费标准及时结算服务费用给甲方。三、收费标准（一）、每次随访按正常收费标准为20元/次（4次共80元），本着服务的原则，每次只收取上门服务费5元（4次共20元），优惠60元；（二）、1次中医体质辨识与饮食调养指导按正常收费标准为20元/次，本着服务的原则，每次只收取上门服务费5元，优惠15元；（三）、每次肝功能80元、肾功能80元（共160元），本着服务的原则，每次只收取材料费20元（共40元），优惠120元；上述服务按正常收费共需260元，优惠195元，核定收取65元。所核定的收费按照城乡居民医疗保险普通门诊政策予以报销，建档立卡贫困户除外普通门诊政策予以报销后政府财政补贴20元/人。本协议一式2份，甲乙双方各执1份。签约期限以1年为一个周期。甲方（家庭医生签约服务团队代表）签字：2017年月日乙方（慢性病患者）签字：2017年月日