支气管镜历史、现状和发展方向

呼吸内科支气管镜发展历史、现状及发展发展过程诊断方面的进展治疗方面的进展小结内窥镜发展1806Bozzinl1828Green1849Green铜管－肛门喉能耐受异物喉、气管插入的方法1867Desormeauk尿道内窥镜Kussmaul胃镜1897Killian1907Jackson1964Ikeda八十年代九十年代近年来食道镜检查气管硬直气管支气管镜可弯曲支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜气道内超声,巡航系统、BLVR,热成型术interventionalpulmonology是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。BolligerCT,,etal.ERS/ATSstatementoninterventionalpulmonology.EurRespirJ2002;19:356-373介入肺病病学器械硬质支气管镜可弯曲支气管镜(纤维镜,电子镜)胸腔镜附件(激光,高频电刀,微波等)其他：穿刺针、导管、粒子硬质支气管镜1905Jackson改良和完善了硬质镜八十年代，新的发展优点：可通气，进行较复杂的操作缺点：全麻,创伤大,难以到达叶支气管Dr.GustavKillianShigetoIkeda,Tokyo,1967theinventoroftheflexiblebronchoscope池田医师内科胸腔镜诊断方法常规支气管镜检查经支气管镜肺活检导航系统经支气管镜针吸胸腔镜检查经支气管镜超声检查＋引导下穿刺荧光支气管镜、窄谱支气管镜OCT支气管腔内病变诊断直视下活检、刷检活检钳的选择標準型／帶窗帶針橢圓形型／帶窗鱷口型V字型鱷型支气管肺泡灌洗（BAL）诊断利用支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸，收集支气管肺泡表面衬液，检查其细胞成分、可溶性物质治疗肺泡蛋白沉着症，重症哮喘、尘肺、液体性异物目前应用于肺外周病灶的支气管镜检查外径为5-6mm的支气管镜支气管镜所能到达的范围有限X线荧光检查引导下支气管镜确定合适的取样点很困难二维CT定位协助确定支气管镜路径路径选择不精确导航系统：超声引导、仿真支气管镜其他：超细支气管镜DifferentTypesofScopes2Outerdiameter2.8㎜Biopsychannel1.2㎜Ultra-thinbronchovideoscope（OLYMPUSBF-XP40)超细支气管镜电磁导航支气管镜－－原理：HRCTOtherGuidancesystems将定位引导丝（LG)以及引导管（EWC)插入支气管镜内到达目标后，将EWC固定将LG退出来将活检工具通过EWC导入病灶LG：locatableguide定位引导丝EWC：extentedworkingchanne引导管技术概况可控导航导管(定位引导丝LG)引导管(EWC)工具引导管(EWC)Schwarz2003RespirationEMgeneratorpadthatthesubjectlaysonSwinemodelusingEMlocationsensorplacedinanextendablecathetertip;achieveaverageaccuracyof4.5mmtoreferencetargetRealtimesimultaneousdisplayofpreviouslyacquiredCT经支气管针吸活检transbronchialneedleaspirations(TBNA)1949年，Schieppati隆突穿刺Brouet&Euler纵隔淋巴结1983年，Wang经纤支镜行针吸Shere&Fedullo周围病灶针吸2004年Yasufuku超声实时引导下针吸术经支气管吸引针活检(TBNB)NA-1C-1NA-2C-1Wang’s阳性率：20％～89％ScanningRange：50degreesInstrumentChannel：2.0mmDirectionofView：30degreesforwardobliqueOuterDiameter:6.9mm外径:6.9mm扫描范围：50度器械管道：2.0mm光学：向前倾斜35度气道内超声的历史1992Hurteretal首次报道气道内超声:可行性、初步的结果放射状探头显示了支气管腔内肿瘤、支气管壁、肺实质、肺动脉气道内金属支架的评价(Thorax1992)2004Yasufukuetal凸面探头与支气管镜一体化对外科切除标本的初步研究(OncolRep2004)AutoFluorescenceImaging病例1：中心型早期肺癌病例2：中心型早期肺癌血管指导活检同时，这也是鉴别荧光技术的标准！胸腔镜检查器械附件恶性胸腔积液诊断率：胸水细胞学检查为62%闭合式细针活检为44%胸腔镜：95%~97%AmRevRespirDis127(Suppl4):114,1983、Chest75:45-50,1979、AmRevRespirDis124:588-592,1981肺癌分期44名肺癌并胸腔积液8个（18%）没有明显的胸膜受累的证据对6例确认胸膜未受累者行切除术45名患有肺癌和胸腔积液的患者37名患者已侵犯胸膜3名患者有纵隔病变5名(11%)患者无明显的转移性病变Chest87:649-652,1985，PoumonCœur37:241-243,198161%~100%闭合式细针活检51%胸水28%内科胸腔镜99%LoddenkemperPraxKlinPneumol1983:37:1153-1156结核性胸腔积液结核荟萃分析提示胸腔镜下使用滑石粉行胸膜固定术对恶性胸腔积液患者的胸膜固定术来说是最好的选择TheCochraneLibrary,Volume(1).20044~8gUSP级的无石棉滑石粉喷洒注意并发症光学相干断层扫描技术OpticalcoherencetomographyOCT治疗方面物理方法（高频电灼、激光、微波、氩气刀、冷冻等）机械方法：球囊扩张、支架、摘取异物物理化学：光动力化学：局部化疗、基因治疗新进展：BLVR,气道热成型、气道旁路技术其他：局部止血、填塞、肺泡大灌洗高频电刀高频电烧治疗PSD-20UES-20直孔侧孔氩等离子凝固术激光三大特性：高强度、单色性好、方向性好快速的凝固、汽化、炭化，迅速缓解狭窄、改善症状，效果好对周围组织的损伤较小治疗速度快对如结石、异物、支架等情况的切割，其作用是其他物理方法难以代替并发症较多接触式激光系统的技术优势1．极佳的触觉反馈，良好的操控性能直接接触组织良好的操控性能不需要经过特殊训练冷冻冻融法－－局部低温：细胞内外结冰、细胞脱水、脂蛋白变性等，细胞变性、坏死血管、微循环：血流减慢，血栓形成、组织细胞坏死冻切法－－：探头与靶物（肿瘤、异物等）粘连在一起成一整体，从而一起取出球囊球囊扩张扩张时经支气管镜治疗肺气肿栓子或阻断剂支气管活瓣气道旁路方式(支架穿过气道壁)密封剂和生物制剂热损伤(蒸汽)机械性萎陷(弹簧钢丝)支气管肺泡大灌洗2005/10/9灌洗前2007/5/21灌洗后光动力－－原理HPD正常组织－－48～72H肿瘤－－晚72H，浓度高2～10倍630nm照射－－能量转移－－单态氧血管细胞膜、细胞质、细胞核脂质氧化、酶失活、适应症气道内肿瘤非肺源性转移性支气管内肿瘤支气管内出血胸膜间皮瘤治疗前，隆突上肿瘤PDT第一次照射后肿瘤组织坏死二周后一年后气道肿瘤的处理方法机械性切除球囊扩张及支架植入肿瘤消融：激光、氩气刀、高频电刀、冷冻放射治疗:近距离放疗,放射性粒子植入光动力(PDT)肿瘤内局部化疗LocalinjectionAnti-tumoragent:PPD(Cisplatin),5-FU，PTSchemicalagent:dehydratedalcohol,FurosemideGenetherapyGendicine:recombinanthumanAd-p53agentFigure1.Showstheneedleinsertedverticallyintoanendo-luminalpolypoidorexophiticmass.Figure2.Showstheremovaloftumorresidues(debridements)bymechanicalresectionwithforceps.FiruzCelikoglu,CancerTherapy,(6),545-552,2008PTSCOMPOSITIONChemicals%Weight33.0%Para-toluenesulfonamide(PTS)对邻甲苯磺酰胺CH3SO2NH2TumorNecrosingAgent异物的摘取支气管镜Bronchoscope方法及器械麻醉GraspingForceps(異物鉗)RatToothWithElectricalinsulatedTeflonOuterSheath(鼠齒型─可配合高頻電燒)AlligatorJawsWithElectricalinsulatedTeflonOuterSheath(鱷口型─可配合高頻電燒)SharkTooth(銳V字型)PentapodType(五角型)BasketType(網籃型)呼吸内镜医师培训培训对象:从事呼吸内科工作三年以上执业医师培训时间:三个月培训计划:考核标准后续培训:小结介入肺脏病学：呼吸科中最有活力、发展最快的方向之一诊断：支气管腔内－－外周病灶、肺门纵隔、胸腔肉眼－－深层结构、细微结构治疗：异物气道狭窄－－肿瘤、COPD、哮喘普及、规范、提高呼吸科医师、年轻医师的重视谢谢聆听！