骨质疏松症的康复治疗

骨质疏松症的康复治疗宋成宪广州医学院第三附属医院康复科•WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。•NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001相关知识•骨的组织学构造骨由骨膜、骨质和骨髓等3部分构成。骨质即骨组织，由骨系细胞和骨间质组成。骨系细胞主要指骨原细胞、成骨细胞、骨细胞与破骨细胞组成。骨间质即骨组织的细胞外间质，通常分为有机间质与无机间质。有机间质由骨胶原纤维和无定形基质组成；无机间质即骨盐，它们主要沉积在骨的胶原原纤维上。•雌激素：由卵巢和胎盘产生，肾上腺皮质也产生少数雌激素。女性儿童进入青春期后，卵巢开始分泌雌激素，以促进性器官的发育，并促使皮下脂肪富集，体态丰满；使体内钠和水潴留，促进钙吸收，及血钙入骨。•甲状旁腺激素（PTH）：甲状旁腺有机体钙离子感受器之称。PTH的生理功能是增加血浆钙的含量、激活血浆钙离子的活性和降低血浆磷的含量。PTH作用的靶器官是肾和骨。•1,25-2-羟维生素D3（2羟VD3）：肾脏在甲状旁腺素的激动下可以合成及释放2羟VD3。2羟VD3参与钙离子在肠与骨之间的转运活动；2羟VD3可以促进钙运转蛋白的产生，从而可以增加肠道对钙的吸收，增加血浆钙的含量，并把肠道吸收的钙离子转运至骨。•降钙素：降钙素系由甲状腺滤泡旁细胞分泌的。降钙素作用的靶器官是骨，它可以抑制骨的溶解和吸收活动，促进血浆钙沉积在骨内，所以在骨重塑建活跃时和钙离子平衡紊乱时，它的作用将变得较为明显。骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）原发性骨质疏松症（70-85%）继发性骨质疏松（15-20%）口服类固醇激素甲亢其它原因原发性女性骨质疏松发病原因原发性口服类固醇激素性腺功能低肿瘤嗜酒男性骨质疏松发病原因原发性骨质疏松的病因•性激素水平下降：雌激素减少，小肠对钙的吸收降低，血钙含量下降。•营养不良：钙供给不足或吸收受限；成年人每增加10岁，小肠对钙的吸收降低10%.•嗜烟酒：大量吸烟可降低雌激素水平；酗酒损害肝功能，影响VD在肝内活化。•日光照射不足。继发性骨质疏松的病因•肾脏疾病：肾衰，影响VD在肾内的活化。•内分泌疾病：甲状旁腺激素动员骨钙入血，破骨；降钙素促进血钙入骨，成骨。•糖尿病：多尿—尿钙排出增多—血钙降低—骨钙入血。•卵巢切除：雌激素下降。•长期卧床：缺少应力刺激—成骨细胞活性降低，破骨细胞活性增强。•长期应用糖皮质激素类药物糖皮质激素诱发骨质疏松（GIOP）的病理机制骨形成糖皮质激素性激素产生胃肠钙吸收尿钙血钙骨吸收活跃PTH升高骨质疏松骨质疏松症的诊断•症状•体征•辅助检查隐形杀手！骨质疏松的临床表现骨痛（腰背酸痛）骨折身高缩短，驼背畸形活动能力下降腹部受压，食欲下降•腰背部酸痛：骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感骨折:骨质疏松症的主要后果。骨质疏松症发生骨折的特点：•在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折•骨折发生部位比较固定好发部位•胸、腰椎压缩性骨折，•桡骨远端骨折（Colles骨折），•股骨颈及股骨转子骨折。骨质疏松常见骨折椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折38%19%19%中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况101020304050607040-4950-5960-6970-7980-8940-4950-5960-6970-7980-89%妇女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎股骨颈年龄范围年龄范围1BaseduponHologiccut-offvalues.Spine=0.717g/cm2,femoralneck=0.493g/cm2Wooetal.OsteoporInt(2001);12:289-293•身材缩短，驼背：是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。主要是由于椎体压缩和驼背所致，并继发一系列其他问题。骨密度检查•是最佳定量指标•反映50-70%的骨强度•可以用于：–诊断骨质疏松症–预测骨质疏松性骨折风险–监测自然病程–评价药物干预疗效常用骨密度检测法双能X线吸收法(DXA)：金标准其他方法:单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)超声检测DXA的诊断标准骨量范围T值正常T＞-1骨量减少-2.5＜T≤-1骨质疏松T≤-2.5严重骨质疏松T≤-2.5并伴有一处或多处脆性骨折T值：BMD与同性别,同种族年轻健康人的骨峰值相比变化的标准差.年龄：女65岁以上，男70岁以上女65、男70岁以下有一或多个危险因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？临床危险因素评估骨质疏松主要危险因素生活饮食因素低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因等活动减少/不良生活习惯内分泌因素雌激素缺乏（绝经）雄激素减少降钙素缺乏年龄老化骨质疏松药物激素皮质醇抗惊厥药等VitD钙吸收异常饮食缺乏VitD缺乏阳光日晒等性别、种族、遗传女性多于男性白种人较多发肾功能减弱高钙尿慢性肾功能减退等消化系统等功能的减退预防与治疗预防•饮食--富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食•适当户外活动•施防止跌倒：包括各种关节保护器•避免嗜烟、汹酒•慎用影响骨代谢的药物骨质疏松症的治疗目标解除各种急、慢性骨痛预防骨折发生－提高骨强度－避免跌倒和损伤改善骨质量，纠正异常骨重建显著减少骨折风险迅速缓解疼痛，提高生活质量提高骨质量，增加骨强度使用方便、简单长期使用安全性高、依从性好合理的性能/价格比骨质疏松治疗的理想药物治疗药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素雌激素PTH维生素K锶盐中药等每天摄入多少钙合适？•出生~6月400mg•婴儿6月~12月600mg•儿童1~3岁500mg4~8岁800mg•青少年（9~18岁）1300mg•19~50岁1000mg•女性妊娠哺乳期1200mg•绝经后妇女1000mg•50岁男性和妇女1200mg每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用•分次服比一次服吸收量多•与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；•咬碎服，体表面积增加，利于吸收•睡前服，减少夜间骨钙的丢失钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂维生素D与骨质疏松–有益于钙的吸收–预防跌倒、改善平衡能力–活性维生素D能预防脊椎骨折–活性维生素D可能预防非脊椎骨折维生素D的生理作用•对小肠的作用：促进小肠对钙的吸收，小肠全段粘膜细胞中均有1，25（OH）2D3受体，1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP酶的合成，促进肠钙的主动吸收。维生素D的生理作用•对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收1.直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌降钙素。2.间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。3.促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。维生素D的生理作用•对肾的作用：肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量双膦酸盐类羟乙膦酸钠Etidronate-邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate-骨膦(针剂)帕米膦酸钠Pamidronate-阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate-福善美利噻膦酸钠Residronate福善美是双膦酸盐的代表药物福善美目前应用于临床最广泛1.时间长2.循证医学证据多3.效果好4.应用方便5.安全性好福善美的作用机制-抑制骨吸收福善美选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，减少骨量吸收。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.....使骨量获得持续的净增加.降钙素的生理作用重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张抑制骨吸收减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）降钙素维生素D3PTH共同调节血钙增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯的排泄抑制破骨细胞活性减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换中枢性镇痛作用降钙素作用原理降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高-内啡肽降钙素：密钙息PROOFStudy•1255例绝经后骨质疏松妇女其中975例有≥1个椎体骨折SCT鼻喷200IU/日元素钙1000mg,VitD400IU/日疗程5年•新椎体骨折发生的危险性下降36%ChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267雌激素治疗与骨质疏松–抑制骨转换、阻止骨丢失–预防椎体骨折–可能也预防非椎体骨折–争议大•防治绝经后骨质疏松的有效手段•能有效预防绝经后骨量的丢失•除子宫摘除者外，应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂•应用雌激素时，患者和医师均应了解其利弊•绝经早期出现绝经症状及/或伴有骨质疏松高危因素者适与应用•使用最小剂量，个体化用药•定期随访、复查妇科和乳腺•凡患有乳癌、子宫内膜癌、活动性肝病和结缔组织病，半年内患血管性血栓形成疾病者应禁用。甲状旁腺素制剂•小剂量、间歇应用•有效促进骨形成•增加骨密度•降低骨折发生率•注射给药继发性骨质疏松症的治疗概述积极治疗原发病去除或减少骨质疏松症的影响因素尽早开展药物防治钙剂活性维生素D:1,25(OH)D3，1OHVITD3双膦酸盐类药物降钙素类监测血尿生化指标BMDX光片骨质疏松症的生活干预坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤Thankyou!