水痘带状疱疹病毒性脑炎

林卫红是水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的一种脑炎，发病率为1‰，随着年龄的增长而明显增加，60岁以上约占1%。一般病情较轻，多数都能恢复。复发的少。VZV分布较广，除引起皮肤损害外，还可引起神经系统不同部位的病变，包括脑神经（三叉神经和面神经）、周围神经、脊髓、脑膜、脑血管及脑实质。【病因和发病机制】目前公认水痘病毒和带状疱疹病毒是同一种病毒，传播途径多由血循环侵入，但带状疱疹后脑炎或带状疱疹后脊髓炎可由神经节逆行直接传入。VZV仅对人有传染性，初次感染常见于无免疫力的儿童，引起水痘，有的患者感染的病毒以一种潜伏的形式长期存在于脊神经后根神经节或三叉神经节内，保留原来的者基因组。成年后，当机体免疫机能低下时，病毒增生繁殖，沿感觉神经离心传至相应皮肤引起皮疹（带状疱疹），或沿神经（以三叉神经第一支多见）上行，进入中枢神经系统引起脑炎、脊髓炎等。由此表明水痘病毒和带状疱疹病毒实际上是同一种病毒。近年来研究表明带状疱疹的发病机制与机体免疫功能关系十分密切。机体免疫功能低下是带状疱疹病毒活化的基础。【病理】水痘-带状疱疹脑炎分为两种类型：①水痘脑炎是病毒直接侵犯脑部所致，病理主要是脑膜的炎症改变以及脑血管周围炎细胞浸润（血管套），有的表现为小脑炎，常为免疫反应的结果，属感染后脑炎。②带状疱疹脑炎病理变化与单纯疱疹病毒脑炎病理改变相似，为脑血管周围的单核细胞浸润、神经元变性、髓鞘脱失，神经细胞核内CowdryA型包涵体和病毒样颗粒。其它的病理改变：在椎间脊神经节，镜下可见炎细胞浸润和出血性坏死。邻近的感觉神经和脊神经后根有脱髓鞘改变。病变可波及到脊髓。【临床表现】本病多见于老年人，潜伏期为1~2周。起病后先感到乏力、低热、四肢疼痛等，继之受累神经节支配区感到顿痛或牵扯痛，约3~5天后在神经节相应皮肤区出现簇状的带状疱疹。出现明显的神经痛症状，有如刀割、电击、锥刺样痛，疼痛的范围往往比皮疹面积大，待皮疹消退后，这种疼痛仍持续不止，称为带状疱疹后神经痛，可迁延数月或更久。可伴有眼部症状，因角膜溃疡可至失明，20%有Bell氏麻痹。出疹到脑部症状的间隔时间不等，可同时发生，也可间隔半年之久，平均7周内出现脑部症状。少数病人脑损害在先，常突然发生头痛、呕吐、发热、抽搐、偏瘫、失语及精神异常、意识障碍，少数病人由烦躁、谵妄转为昏迷而死亡。发生眼部带状疱疹者可有迟发性同侧小脑症状，或对侧进行性偏瘫。（原因为脑动脉炎所致，即三叉神经眼支的带状疱疹可造成同侧颈内动脉极其分支的炎症和闭塞）脑干受累者有颅神经麻痹，共济失调，锥体束征。脊髓受损者表现半横断性、横断性和上升性脊髓炎。【实验室检查】1.脑脊液压力增高，白细胞轻或中度增高（最多达500/mm3），蛋白轻度或中度增高。2.血清学检查补体结合实验可查到带状疱疹病毒抗体。3.皮疹明显者活检皮损的细胞可查到多形核巨细胞与核内包涵体。电镜可发现病毒颗粒。【治疗】1、确诊后可尽早给予转移因子、干扰素和抗病毒药物，有认为阿糖腺苷对水痘-带状疱疹病毒最有效，剂量为10~15mg/kd/d，6~12小时内静滴完，用3~5日。现多用无环鸟苷或更昔洛韦.2.激素治疗有争议，有人认为激素易引起播散性带状疱疹感染。3、缓解疼痛可局部神经阻滞治疗。吩塞嗪类药物泰尔登大剂量短程治疗可使疼痛长时间解除，200mg/d连用5日。4、抗癫痫药对有疱疹后闪电样神经痛有效，可用卡马西平0.2g，日3`4次口服。5、其它理疗、深部X线照射脊神经根部。预防灭活水痘疫苗正在研制阶段。免疫球蛋白：选择抗VZV滴定度高的正常人血浆制备水痘-带状疱疹免疫球蛋白。慢病毒脑炎慢病毒感染这一名称于1954年提出，当时发现这类疾病的病原是和普通病毒及一种与病毒特征相似又不同于病毒的非寻常致病因子。其中普通病毒：如麻疹病毒、风疹病毒、乳多空病毒等。宿主常暴露于致病因子数年后才发病，如进行性多灶性白质脑病的病原体乳头多瘤空泡病毒。非普通病毒：这类致病因子不通过平常途径（消化道、呼吸道）感染，但可通过接种、角膜移植、消毒不彻底的器械、注射针头等传染，可以在动物之间传递，可在体内复制，但不引起免疫反应，病变组织中找不到病毒颗粒，故认为是一种不同于一般病毒的新传递因子，现已证实为朊蛋白（prion），由此引发的一类疾病称朊蛋白病，现在已不归属于慢病毒脑炎。慢病毒感染疾病包括1、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）2、进行性多灶性白质脑病（PMLE）3、进行性风疹性全脑炎慢病毒脑炎的共同特征为：1、病毒感染至发病的潜伏期长，可达数月及数年；2、亚急性或慢性发病，进行性加重，预后良；3、病毒或致病因子在体内大量存在，但无明显的炎症病理变化，病变主要在中枢神经系统内，病变较弥散，常为多灶性；4、常伴有细胞免疫缺陷；5、病情顽固，进行性加重，很少缓解，死亡率高。一、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）又称亚急性包涵体脑炎，亚急性硬化性白质脑炎。可能是目前为止了解最多，并最具有特征的神经系统慢病毒感染，由于麻疹疫苗的广泛应用，本病的发病率明显下降，但作为常规病毒引起的神经系统慢病毒感染，仍具有代表性意义。本病1933年~1934年由Dawson首先报道，由于在患者脑组织的病理上发现了包涵体，怀疑与病毒感染有关，但30年来一直未证实。由于免疫技术、超微结构及病毒培养方法的进展，1969年从本病患者脑部分离出麻疹病毒，证实是一种麻疹或类麻疹病毒引起的脑部慢病毒感染。患者常在2岁前罹患过麻疹，数月或数年后发生本病。自患麻疹至SSPE发生为“抑制性感染”阶段。在此期间感染在细胞间进行扩散，尽管血清麻疹抗体水平增高，但不能阻止疾病进展，一旦感染波及中枢神经系统则发病。病因及发病机制现已明确本病为麻疹病毒在脑内的持续性感染。麻疹病毒可引起急性病毒性脑炎，但又如何在感染数年之后又引起罕见的脑炎，机制尚未完全清楚。目前的研究结果是因为麻疹病毒M蛋白缺陷所致。此种病毒称麻疹缺陷病毒，由于其M基因表达缺陷，无M蛋白形成，而M蛋白是病毒核衣壳与宿主细胞膜上的病毒蛋白相结合所必需的，有M蛋白存在病毒才会出芽。SSPE由于缺乏该结构蛋白，影响了病毒的出芽和细胞外释放，麻疹病毒衣壳在细胞内聚集，形成中枢神经系统的持续感染。病理中枢神经系统呈亚急性炎症变化，可侵犯大脑皮层、纹状体、脑干等，灰质和白质均受累；镜下1、神经细胞大量坏死，消失2、白质和皮质深层有斑片样脱髓鞘和神经胶质细胞增生，故有“硬化性脑炎”之称星形细胞、少突胶质细胞、神经细胞核内可见CowdryA型及B型包涵体以及细胞浆包涵体，CowdryB型包涵体位于核内，呈一或数个核仁样大小的球形体，与核仁的区别是其嗜酸性，胞浆内包涵体与核内包涵体同时存在，为单个或多个，常呈肾形。免疫组化：抗麻疹病毒抗体标记可见阳性细胞。电镜可见病毒颗粒。3、血管周围有淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞侵润，临床年龄多发生于12岁以下儿童，18岁以上很少受累。8~10岁是高峰。病史半数以上有麻疹病史，典型病例通常在2岁前患原发性麻疹感染，经过6～8年无症状期后发病。但从麻疹发病后数月到20后发病均有报道。6.4%~7%的病人在接种疫苗后发病，间隔1年以上。起病隐袭，缓慢发展，无发热。病程2~18个月，80%在9个月左右死亡。表现根据病程演变特点，大致分为四期〔第一期〕行为及精神障碍期最早出现的症状是人格改变，情绪不稳、健忘、记忆力减退、学习成绩下降，并有行为异常，嗜睡、幻觉、注意力不集中、性格改变、坐立不安等，此期约经数周至数月。〔第二期〕运动障碍期重要的特征是肌阵挛抽动，躯干和四肢的肌阵挛，进行性加重，尚可有舞蹈样和手足徐动样姿态、震颤、共济失调、癫痫发作等。此期约经1~3个月。〔第三期〕强直期肢体肌强直，腱反射亢进，病理征阳性，去皮层或去大脑强直，阵发性角弓反张，逐渐昏迷，由于丘脑下部受累可出现体温波动、呼吸不规则、高热等。〔第四期〕终末期大脑皮质功能几乎完全丧失并出现眼球浮动，肌张力低下，不自主运动减少至无运动，最终死亡。辅助检查脑脊液正常或轻度的细胞蛋白增高，可见浆细胞和激活的淋巴细胞。大多数免疫球蛋白增多。血清及脑脊液有高滴度的麻疹抗体。脑电图示特征性变化：周期性同步爆发的高波幅慢波。即在低平的背景电活动上间隔4~8s，周期性地出现2~3Hz的高波幅慢波，持续时间0.5~2s，双侧对称，以顶枕部最著，该波在第二期最明显，至第四期消失。CT及MRI早期可正常，随着病情进展可出现皮质萎缩、脑室扩大和多灶性低密度白质病损。诊断及鉴别诊断诊断标准（1972年）：①典型的临床表现；②特殊的脑电图所见；③脑脊液的典型改变（IgG指数增加）；④血清及脑脊液有高滴度的麻疹抗体；⑤脑组织活检或病理检查发现全脑炎的病理改变，发现细胞内包涵体或麻疹病毒颗粒；⑥脑组织中分离出麻疹病毒。具备上述标准的4条即可诊断。鉴别诊断主要与其它慢病毒感染鉴别。进行性风疹性全脑炎以小脑共济失调为主。另外应和儿童和青少年痴呆性疾病相鉴别，如脂质沉积病，肾上腺脑白质营养不良，肌阵挛性癫痫等。防治主要是对症、防止并发症，对疾病本身尚无特殊的治疗方法。可试用干扰素、丙种球蛋白等。抗癫痫药如丙戊酸钠等，可能有助于控制癫痫及肌阵挛，也能使患者症状得到一定改善。预防本病的最好办法是接种麻疹疫苗。预后本病的病程可持续数月至2、3年，以1年左右居多，通常1～3年死亡，也有持续10年以上的病例，约10％的病人可长期缓解或病情稳定。二、进行性多灶性白质脑病（PML）自1958年作为淋巴网状系统疾病并发症首次报告后已证实是乳头多瘤空泡病毒感染所致。此病毒先寄生于人体内，在特殊条件下引起脑疾病，目前认为可能是病毒直接作用于少突胶质细胞，破坏所支持的髓鞘，形成严重的多阶段性脱髓鞘病变。本病属机会性感染，常发生于细胞免疫功能低下的病人，多在全身性严重疾病的基础上发生，是AIDS、霍奇金病、淋巴瘤、白血病及其他癌症、肉瘤等的罕见并发症。另外也可见于慢性肉牙肿性疾病如结节病、结核等，还可见于长期用激素及用免疫抑制剂的病人。仅少数病人缺少明确的基础疾病。病因和发病机制近年来认为本病免疫力下降是由乳头多瘤空泡病毒科JC病毒（首先分离出病毒的病人姓名的第一个字母）及SV40－PML病毒引起的。正常人70％以上可以测得JC病毒及SV40病毒的抗体，提示这两种病毒广泛存在，寄生于正常人体肾脏和B淋巴细胞内。当宿主免疫功能低下时，病毒随激活的B淋巴细胞进入中枢神经系统。由于病毒的转录因子选择性地在胶质细胞内表达，因此这些病毒在星形细胞和少突胶质细胞内进行复制而导致发病。病理以神经系统多灶性部分性融合性脱髓鞘病变为主。有时伴有轻度的血管周围细胞浸润。脑白质病变最为明显，内有广泛性多灶性脱髓鞘病变，以大脑半球为主，灰质不如白质明显，脑干、小脑及脊髓亦可受累。病灶区少突胶质细胞及髓鞘脱失,轴突相对保持完整。病灶周围常有奇异星形细胞，及具有肥大核的少突胶质细胞，可见核内包涵体，系由大量乳头多瘤空泡病毒颗粒组成。临床年龄多见于成年男性，18~85岁均可，大多在50岁以上。起病亚急性或慢性发病，起病无发热，大多数病人在原发疾病确诊后2~4年出现神经症状。临床表现多样化，与病变的部位和数量有关。多以精神症状及智能障碍为首发，可逐渐出现瘫痪、视觉障碍、共济失调、构音障碍、最后发展为痴呆。少数有癫痫发作。可出现程度不等的意识障碍，严重者昏迷。一旦出现神经症状则病情迅速进展，平均3~6个月死亡。辅查脑脊液多数正常。血清JC病毒抗体阳性。脑电图呈非特异性弥散性或局灶性慢波。CT示白质内有多灶性低密度区，注射造影剂后无增强。MRI对特征性白质病损的发现更为敏感。活检少突胶质细胞内有嗜酸性包涵体，为确诊的依据。诊断在淋巴瘤、癌肿、肉芽种或用免疫抑制剂药的患者，出现迅速进展的以脑白质损害为主的神经系统症状或体征应考虑本病。治疗无特殊治疗。主要为支持、对症、加强护理、预防并发症朊蛋白病（Prion）朊蛋白病是一类由具有传染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）所致的散发性中枢神经系统变性疾病。是指一组可传递的海绵状脑病。过去称为慢病毒感染疾病。这组疾病潜伏期长，其