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第四次国家卫生服务调查家庭健康询问调查问卷中华人民共和国卫生部2008年6月调查员入户致词：您好！我们是第四次国家卫生服务调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您和您家人回答的问题加以保密。希望您能够如实回答下面的问题，非常感谢您的合作！本调查属于私人家庭的单项调查表号：国卫调1表资料，非经本人同意不得泄漏制表机关：卫生部《统计法》第三章十四条批准机关：国家统计局批准文号:国统制(2008)18号家庭健康询问调查表首页户主姓名____________电话号码家庭地址：________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会）___________________________（详细地址）县（市或区）行政区划代码□□□□□□乡镇（街道）编码□村（居委会）编码□住户编码□□调查完毕后，填写下表（结果填在右侧空格中）半年内常住人口数（人）其中：15-49岁已婚育龄妇女数（人）5岁以下儿童数（人）60岁以上老年人口数（人）调查前两周内患病伤人数（人）调查前12个月内出院人数（人）（农村地区）外出务工及随行的家庭成员数（人）该住户是：⑴第一次抽中户⑵替补调查户调查完成日期2008年月日调查员签名核实日期2008年月日调查指导员签名表1.家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答序号问题及选项回答1您家共有几口人（人）？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等）2近半年内，有几口人常住在家里（人）？3（农村地区询问）在县外务工并且半年内不常在家居住的人员数？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）4您家住房类型是：⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土坯平房⑷其它5您家生活住房建筑面积约多少（平方米）?6您家有几台电视机（台）？7您家电话拥有情况：⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无8您家饮用水类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶受保护的水井⑷雨水收集⑸受保护的泉水⑹未受保护的水井⑺未受保护的泉水⑻卡车或手推车送水⑼地表水⑽罐装水并用上述⑴-⑸做饭和洗手⑾罐装水并用上述⑹-⑼做饭和洗手⑿其它9您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹双坑交替式⑺通风改良式⑻阁楼式⑼深坑防冻式⑽有盖板的坑式厕所⑾无盖板的坑式厕所⑿粪桶⒀无设施或灌木丛或田间⒁其他10离您家最近的医疗单位有多远？⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上11从您家到最近医疗单位需要多少时间（分钟）？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）序号问题及选项回答12您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）13您家前一年生活消费性支出共为多少（元）？14其中：食品支出多少（元）？15衣着及日用品支出多少（元）？16交通、通讯支出多少（元）？17住房、水电及燃料支出多少（元）？18教育支出多少（元）？19文化及娱乐支出多少（元）？20药品、医疗服务及用品支出多少（元）？21其它支出多少（元）？22在外就学子女的费用（元）？23去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少（元）？（没有填0）24您家是否被确定为政府的医疗救助对象?⑴是⑵否⑶不知道25您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是26若是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？⑴劳动力人口少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素⑺其它序号问题及选项回答下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容27您家是否参加了新型农村合作医疗？⑴参加⑵从未参加⑶曾参加现已退出28您家没有参加或退出的最主要原因是什么？⑴不值得参加⑵付不起参合费⑶因为报销少，还是看不起病⑷不愿意支付参合费⑸报销太麻烦⑹不信任该制度的管理或管理不好⑺对该制度了解不够⑻身体好没必要参加⑼其它下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容29您家为什么要参加新型农村合作医疗？⑴可以抵抗疾病风险⑵可以报销或减免⑶响应政府号召⑷周围多数人参加了⑸不参加不行⑹其他30您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗（人）？31合作医疗看病报销的情况是否定期向您们公布？⑴定期公布⑵不定期公布⑶从不公布⑷不知道32自从参加新型农村合作医疗以来，您家有人通过它减免或报销过医药费吗？（包括使用家庭帐户）⑴报销了住院费⑵报销了门诊费⑶住院门诊均报销过⑷未报销过任何费用33您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？⑴有⑵没有⑶说不好34明年您家是否还愿意参加合作医疗？⑴愿意⑵不愿意⑶说不好表2.家庭成员健康询问调查表被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506A.个人基本情况1成员姓名：（01填写户主的姓名）2与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列调查问题由谁回答（调查员填写）：⑴自己回答⑵由他人代答4他人代答的原因：⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答⑸其它5性别：⑴男⑵女6民族：⑴汉族⑵蒙族⑶回族⑷藏族⑸维族⑹苗族⑺其它7出生日期：（年）（填写4位数，如1998）8（月）问题9-12由15岁及以上人口（1993年6月以前出生）回答，其他人跳问139婚姻状况：⑴未婚⑵在婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它10文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上11就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业被调查成员编码01020304050612（询问在业或离退休人员）职业类型：⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员⑷商业/服务业员工⑸个体工商户⑹非农户产业工人⑺从事非农劳动的农民⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑼其它13您目前参加了哪种社会医疗保险?⑴城镇职工基本医疗保险⑵公费医疗⑶城镇居民医疗保险⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加14如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用（元）？15您是否购买了商业医疗保险？⑴是⑵否16若购买商业医疗保险，个人每年需要支付多少参保费（元）？B.患病及受伤情况17调查前14天内，您是否有身体不适?⑴是(转问表6)⑵否18半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?⑴是⑵否（跳问31题）19⑴第一种疾病（疾病名称）（如果有多种慢性病，按患病严重程度由高到低依次填写）20查填第一种疾病编码21确诊时间：⑴半年前⑵半年内22半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否被调查成员编码01020304050623⑵第二种疾病（疾病名称）24查填第二种疾病编码25确诊时间：⑴半年前⑵半年内26半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否27⑶第三种疾病（疾病名称）28填查第三种疾病编码29确诊时间：⑴半年前⑵半年内30半年内是否进行了治疗？⑴是⑵否31过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住过医院？⑴是⑵否32如有住院，住了几次（次）？（填完次数后，转问表7住院调查表)33过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？⑴是⑵否（跳问37）34若有，共有几次（次）？35如有2次及以上，是否是因同一种病伤？⑴是⑵否36最近这次未住院的原因：⑴没必要⑵无有效措施⑶经济困难⑷医院服务差⑸无时间⑹无床位⑺其它被调查成员编码01020304050637过去12个月内，您是否因下列原因接受医生或护士的诊疗或者活动受限一天及以上的情况？（原因包括：交通事故、跌倒、击伤、咬伤、溺水、烧伤或烫伤、中毒、他伤、自害等）⑴是⑵否（跳问42）38若有，过去12个月内共有几次（次）？39最后这次受伤的原因：⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物击伤⑷锐器伤⑸爆炸伤⑹动物咬伤⑺溺水⑻窒息⑼电击伤⑽烧伤或烫伤⑾意外中毒⑿自害⒀他伤（人与人之间）⒁其它40最后这次受伤发生的地点：⑴道路⑵劳动/工作场所⑶家庭⑷学校⑸公共场所⑹其它41最后这次受伤的严重程度：⑴导致残疾⑵住院10天及以上，未残疾⑶住院1-9天⑷就诊或休息一天42过去12个月内，您是否被医生诊断为患有结核病？⑴是⑵否(跳问47题)43是否进行了治疗？⑴是⑵否(跳问46题)44治疗了多长时间？⑴小于1月⑵1-3月⑶4-6月⑷6月以上⑸不知道45目前患病状况：⑴医生诊断痊愈⑵治疗中⑶未愈，放弃治疗⑷现未治疗，不知道是否痊愈46未治疗的原因是什么？⑴吃药有副作用⑵经济困难⑶不知道免费治疗⑷无有效措施⑸不方便⑹其它被调查成员编码0102030405065-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童转问表4C.15岁及以上成员健康及行为（只询问15岁及以上人口）47您是否测过血压？⑴是⑵否（跳问51）48您最近一次测血压是在什么时间?⑴1个月内⑵2-3个月内⑶4-6个月内⑷6-12个月内⑸12个月以前49是否曾经有医生诊断您患有高血压病？⑴是⑵否（跳问51）50近三个月内，是否有医生对您进行高血压病防治的健康指导？⑴是⑵否51过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查）⑴是⑵否52今天您在行动方面：⑴可以四处走动，无任何困难⑵行动有些不便⑶卧病在床53今天您自我照顾（盥洗和穿衣）方面：⑴无任何问题⑵有些问题⑶无法自己盥洗或穿衣服54今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面：⑴从事日常活动无任何问题⑵有些问题⑶无法从事日常活动55今天您身体疼痛或不适方面：⑴无任何疼痛或不适⑵自觉有中度疼痛或不适⑶自觉极度疼痛或不适56今天您在焦虑或沮丧方面：⑴不觉得焦虑或沮丧⑵自觉中度焦虑或沮丧⑶自觉极度焦虑或沮丧被调查成员编码01020304050657请您在刻度尺上，指出最能代表您今天健康状况好坏的那一点├——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┤0102030405060708090100最差健康状况最好健康状况58您是否吸烟？⑴吸烟（第一支开始，累计100支）⑵已戒烟⑶不吸烟(跳问63)59您开始吸烟的年龄（岁）？（对已戒烟者，跳问63）60您当前的吸烟频度有多大？⑴每天吸⑵偶尔吸(跳问63)61最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？62每月抽烟大约花多少元？（自己不买烟者，填0）63近半年，您的饮酒频率有多大？⑴每周至少饮酒3次⑵每周饮酒1-2次⑶不饮或偶尔聚会时少量饮64如果每周饮酒，您平均每次饮酒的量相当于多少饮酒单位（标准饮酒单位）？(由调查员换算)(1两40度及以上白酒=2；1两40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1听啤酒=1；1斤黄酒=6.5)65近半年，您平均每周参加体育锻炼多少次？⑴6次及以上⑵3-5次⑶1-2次⑷不足1次⑸从不锻炼（跳问68）被调查成员编码01020304050666您最经常参加锻炼项目或健身活动是什么？⑴球类运动⑵器械运动⑶健身操、舞蹈等⑷游泳⑸走、慢跑、太极、瑜伽等⑹其它67平均每次锻炼多长时间（分钟）？68若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？⑴从事体力活动，不需要额外运动⑵没时间锻炼⑶没有适合场所或不方便⑷身体好，不需要锻炼⑸不愿意活动⑹身体不好，不能运动⑺其它69您的卫生保健知识主要是从哪里获得的？（最多可选3项）⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校⑹家人⑺同事或朋友⑻其它⑼不知道，说不好70您听说过“艾滋病”吗？⑴是⑵否71您知道哪些途径可以感染上艾滋病？（最多可以选择3项）⑴血液传播⑵母婴传播⑶性传播⑷握手拥抱⑸空气传播⑹不知道72（由调查员确定）该成员是否为15-49岁已婚育龄妇女（1958年7月至1993年6月之间出生）？⑴是（继续询问表3）⑵否73（由调查员确定）该成员是否为60岁及以上老年人（1948年6月以前出生）？⑴是（继续询问表5）⑵否表3.15-49岁已婚育龄妇女（在婚、离婚、丧偶）调查表被调查成员编码（编码与表2一致）0102030405061过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等）⑴是(