KDIGOAKI临床实践指南实施中的再思考

KDIGOAKI临床实践指南实施中的再思考住院患者AKI发生率数据来自USRDS住院患者AKI死亡率StevenG.Coca,AmJKidneyDis.2010数据来自NationwideInpatientSampleAKI出院后随访结果数据来自USRDS改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO），是一个全球性的非营利性的基金会。成立于2003年，通过世界各地促进协调，合作和一体化的措施，制定和实施临床实践指南，致力于改善肾脏病患者的治疗和预后。KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyIntSuppl.2012;2:1-138内容提要AKI临床实践指南的质量AKI定义及分期AKI的预防及治疗对比剂诱发的AKIAKI的肾脏替代治疗1、对指南进行质量评估2、为指南的发展提供方法与战略3、告知指南中所提供的是什么样的信息以及这些信息应该如何被看待AGREEII1强烈不同意234567强烈同意评分1分（强烈不同意）：没有提供与AGREEII评分系统相关的信息或该概念鲜有报道评分2~6分：不完全符合AGREEII的标准及考虑因素，得分取决于报告的质量评分7分（强烈同意）：报告质量非常优秀，完全符合AGREEII的标准及考虑因素KDIGOAKI指南的质量评价n=26n=9n=10n=3n=2n=10n=20n=71级：“我们推荐”；2级：“我们建议”;未分级：是根据共识或在某些情况下不允许充分的证据。证据支持的质量等级从A到D分别对应高，中，低和极低证据质量使用AGREEII对KDIGOAKI进行评价评分适用范围及用途指南关注的总体目标6.0±0.9指南关注的具体健康问题6.1±0.8指南关注的目标人群5.8±1.3涉及的利益相关者来自所有专业相关团体的专业人士5.7±1.6已考虑目标人群（患者、公众）的意见和偏好2.9±1.8指南的目标使用者定义清晰4.9±1.1制定的严谨性被用于寻找证据的系统性方法6.0±1.0选择证据的标准描述清晰6.1±0.9证据主体的优势和局限性描述清晰6.1±0.9制定推荐的方法描述清晰5.9±0.9在制定推荐时已考虑其对健康的益处，副作用和风险5.6±1.5制定的推荐与证据之间有明确联系5.4±0.9发布前已通过专家审查4.9±2.1提供了指南更新程序4.4±2.2使用AGREEII对KDIGOAKI进行评价评分介绍的清晰度推荐的特定性和明确性4.9±0.9明确提出了状况或健康问题管理的不同选项5.1±1.5关键的推荐容易被识别6.1±0.8适用性描述了推动和阻碍其应用的因素4.6±1.2为将推荐付诸实践提供了建议和/或工具4.1±1.5已考虑应用推荐时潜在的资源影响4.4±1.3提供了监测和/或审计标准3.7±1.9编委独立性赞助机构不影响指南的内容6.1±0.9指南制定小组成员的利益冲突已被记录和处理6.1±0.9总体评分：5.3±1.0内容提要AKI临床实践指南的质量AKI定义及分期AKI的预防及治疗对比剂诱发的AKIAKI的肾脏替代治疗AKI定义、分期及诊断标准13项推荐/建议1级推荐：1项2级建议：0项未分级：12项1级n=1n=12未分级KDIGOAKI：急性肾损伤的诊断RIFLE尿量AKI-N分级血肌酐变化（1-7天内）分期血清肌酐变化（48h内）风险升高达基础值的1.5倍尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6h1升高达基础值的1.5~1.9倍；或升高值≥0.3mg/dl损失升高达基础值的2倍尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12h2升高达基础值的2.0~2.9倍衰竭升高达基础值的3倍；或血肌酐升高至≥4mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h，持续＞24h；或无尿＞12h3升高达基础值的3.0倍；或血肌酐升高至≥4mg/dl；或开始RRT治疗；或＜18岁的病人，eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2丧失需要RRT＞4周ESRD需要RRT＞3月尿量可否作为AKI定义及诊断标准？只有少数几项研究支持尿量可作为AKI诊断标准，与临床不良预后相关，更多研究不支持少尿是容量不足的代偿反应，是容量复苏不足，不是肾损伤基于体重的AKI定义限制了肥胖病人的应用尿量40ml/90Kg—2期AKI利尿剂使用改变了分期少尿作为AKI定义，鼓励临床医师过多使用利尿剂和补液Scr可否作为AKI定义及诊断标准？饮食、肝脏合成肌酐能力、药物、肾小管分泌、生理范围内的钠及容量变化可引起血清肌酐的波动肾储备功能下降及CKD病人更容易波动尿液和血清生物标志物可作为AKI新指标？中性粒细胞明胶酶脂质转运蛋白(NGAL)肾损伤分子-1（KIM-1）血清胱抑素C(CystatinC）白介素-6（IL-6）白介素-8（IL-8）白介素-18（IL-18）N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）谷胱甘肽转移酶（GST-α、π）肝脏型脂肪酸结合蛋白KlothoCXCL1半乳凝素3GGT(urine)尿液和血清生物标志物可作为AKI新指标？文章对87篇文献（74项研究）进行回顾性分析，比较在不同的疾病条件（儿科、心脏外科、急诊、危重病人、造影剂肾病）下，不同的生物标记物在AKI早期诊断中的价值通过使用血清和尿中的生物标志物进行AKI的早期诊断在临床中仍然相当复杂；不同的生物标志物诊断性能不同，没有令人信服的证据证明这些标志物可靠；在可靠的生物标志物出现之前，仍推荐使用KDIGOAKI指南的诊断标准。尿液和血清生物标志物可作为AKI新指标？指南的局限性与带来的思考KDIGOAKI定义和分期标准为开展流行病学研究和临床试验的设计提供了一个重要的工具，并有助于增加对肾功能微小变化重要性的认识，但是在临床诊断及在指导后续治疗方面还缺乏充足的证据，在实践中应结合患者的具体临床状况评估内容提要AKI临床实践指南的质量AKI定义及分期AKI的预防及治疗对比剂诱发的AKIAKI的肾脏替代治疗AKI的预防和治疗29项推荐/建议1级推荐：7项2级建议：22项未分级：0项1级n=7n=222级急性肾损伤的分期处理原则AKI分期高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症应用其他方法替代对比剂的检查非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽量避免锁骨下静脉留置导管AKI的预防与治疗在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体而非胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）建议补液同时联合使用升血压药物（2B）建议对围手术期病人（2C）或败血症休克（2C）病人，调控血流动力学与氧和参数，以预防AKI的发生或恶化对于危重病人，建议使用胰岛素治疗，把血浆葡萄糖控制在110-149mg/dl（6.11-8.27mmol/l）（2C）建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入建议优先使用肠胃方式对AKI病人提供营养（2C）血管升压药物：建议与补液治疗配合使用利尿剂：不推荐（1B）血管活性药物低剂量多巴胺：不推荐（1A）非诺多巴：不建议（2C）ANP：不建议（2B/2C）生长因子RhIGF-1：不推荐（1B）EPO：？腺苷受体拮抗剂茶碱：推荐在伴有严重围产期窒息的高危AKI新生儿中单剂使用NAC:不推荐AKI的预防与治疗概要羟乙基淀粉：新的危险因素？静脉输液常常用于预防肾前性AKI与晶体溶液相比，羟乙基淀粉被认为可以快速改善循环容量不足且不会显著增加循环负荷近年来有研究提示，羟乙基淀粉的使用可能增加AKI的风险KellumJA，CJASN.2013问题：羟乙基淀粉是否能够更有效更迅速的纠正休克，从而减少AKI的发生？羟乙基淀粉在肾脏沉积是否会增加AKI的风险？KellumJA，CJASN.2013羟乙基淀粉：新的危险因素？SandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShockTrial26个中心，798例脓毒血症患者对照液体：醋酸钠林格液主要终点事件：死亡复合终点随机90天后需要肾脏替代治疗6STrialNEnglJMed.2012CHESTCrystalloidversusHydroxyEthylStarchTrial32个中心，7000例患者，2009年12月~2012年1月对照液体：生理盐水主要终点事件：干预90天死亡率次要终点事件：AKI及肾脏替代治疗NEnglJMed.2012血清肌酐天数尿量天数NEnglJMed.2012试验结果6S死亡率HES组51%vs林格液组43%90天内透析率HES组22%vs林格液组16%AKI严重程度AKI-N2-3级：HES组40%vs林格液组33%NEnglJMed.2012CHEST90天内死亡率HES组18.0%vsNS组17.0%不良事件发生率HES组5.3%vsNS组2.8%AKI发生率（RIFLE）HES组57.3%vsNS组54.0%肾脏替代治疗率HES组7.0%vsNS组5.8%结论没有证据证明与生理盐水相比，HES在液体复苏中能够为ICU患者提供临床获益。事实上，HES的使用可能导致肾脏替代治疗率增加，有更高的死亡风险，出院存活率更低。避免高糖血症:yesorno？回顾性研究，旨在揭示高血糖程度与糖尿病患者预后之间的关系样本量：415例合并糖尿病的危重患者结果：快速和持续纠正以往血糖控制不佳的糖尿病患者的血糖水平可能导致不良预后指南的局限性与带来的思考液体复苏中，HES的使用可能导致肾脏替代治疗率增加为围手术期患者和脓毒症患者制定标准流程管理是一个合理的方法，但是需要大样本循证依据支持（试验进行中）控制血糖可以降低危重患者AKI和其他并发症发病率和死亡率的风险，但是对于以往血糖控制不佳的糖尿病患者可能有不良的结果没有药物被推荐用于治疗和预防成人AKI内容提要AKI临床实践指南的质量AKI定义及分期AKI的预防及治疗对比剂诱发的AKIAKI的肾脏替代治疗对比剂导致的AKI（CI-AKI）12项推荐/建议1级推荐：4项2级建议：3项未分级：5项1级n=4n=5未分级n=32级指南概要在使用对比剂之前评估风险（未分级）使用等渗或低渗对比剂（1B），使用其它影像学检查方式推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容（1A）推荐不仅通过口服补液预防AKI（1C）建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液预防AKI（2D）不建议使用茶碱（2C）不推荐使用非诺多泮（1B）不建议使用IHD或HF清除造影剂（2C）CI-AKI的预防（ACT研究）AcetylcysteineforContrast-inducednephropathyTrialACT研究研究目的：评估乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防作用随机、双盲、预防性研究样本量：2300例2008.08～2010.07结果与结论乙酰半胱氨酸不减少CI-AKI高危患者接受冠状动脉及周围血管造影的AKI及其它临床终点的风险指南解读大部分应用对比剂检查的临床医师并非肾科医师，因此，对CI-AKI的诊断以及细化应纳入国内和国际放射学和心脏病学会中。简单的问卷调查有助于了解患者的基础肾功能情况对于高危患者，应仔细评估对比剂的风险与获益唯一能够降低CI-AKI风险的是等渗晶体溶液内容提要AKI临床实践指南的质量AKI定义及分期AKI的预防及治疗对比剂诱发的AKIAKI的肾脏替代治疗AKI的透析干预治疗33项推荐/建议1级推荐：10项2级建议：14项未分级：9项1级n=10n=9未分级n=142级AKI肾脏替代治疗的建议治疗时机（未分级）存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱不要仅用BUN和Scr值来决定是否开始RRT，而需要考虑临床表现、是否存在通过RRT改善疾病的状态以及实验室检查的变化趋势治疗模