KDIGO2012CKD评估和管理临床实践指南

KDIGO-2019CKD评估与管理临床实践指南广西壮族自治区人民医院肾内科唐盛第一章CKD的定义和分类1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常。未分级新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异。1.1CKD的新定义CKD的标准（下列情况之一，持续3月）肾脏损害标志白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g[3mg/mmol])尿沉渣异常小管功能障碍导致的电解质或其他异常组织学检测到的异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60ml/min/1.73m2(G3a-G5)CKD定义的标准1、持续时间持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义。慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症CKD定义的标准2.肾功能下降GFR60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标正常GFR在年轻的成年人约125ml/min/1.73m2GFR15ml/min/1.73m2（GFR分期G5）被定义为肾功能衰竭GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测，但不是由SCr或仅胱抑素C表示如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认CKD定义的标准3.肾脏损害定义为肾脏结构异常或功能异常，除外GFR降低。（1）尿蛋白作为肾损害（肾小球通透性增加）的标记,尿白蛋白排泄率（AER）30mg/24h大约相当于尿蛋白肌酐比（ACR）30mg/g正常尿ACR在年轻的成年人是10mg/g（1mg/mmol）微量白蛋白尿:尿ACR30-300mg/g(3-30mg/mmol）现在被称为“中度增多”CKD定义的标准“巨蛋白尿”：尿ACR300mg/g（30mg/mmol）就是现在所称的“重度增加”尿液ACR2200毫克/克（220毫克/毫摩尔）可能会伴随着症状体征和肾病综合征临界阈值大约相当于用尿试纸检查为±或+，这要根据尿浓度。CKD定义的标准（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物孤立性镜下血尿：红细胞形态异常（红细胞大小不均）见于GBM疾病红细胞管型见于增生性肾小球肾炎WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病（非特异性）CKD定义的标准（3）肾小管疾病肾小管性酸中毒肾性尿崩症肾脏钾离子丢失肾脏镁流失范可尼综合征非白蛋白蛋白尿胱氨酸尿症CKD定义的标准（4）组织学或病理异常肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤）血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓微血管病变）肾小管间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物毒性）囊肿和先天性的疾病CKD定义的标准（5）结构异常肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强)的CT和MRI，同位素扫描，血管造影）等检测多囊肾肾发育不良梗阻性肾积水梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕浸润性疾病肾脏增大肾动脉狭窄肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病）CKD定义的标准（6）肾移植史在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常（即使GFR60ml/min/1.73m2或ACR30毫克/克与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险肾移植受者定期接受专科医疗护理争议使用单阈值不考虑病人的具体因素CKD标准与老年的关系孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志1.2分类1.2.1推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）进行分类（CGA分类）（1B）1.2.2根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级）1.2.3GFR的分期标准1.2.4白蛋白尿分级不同年龄GFR正常值诊断诊断书写规范？慢性肾功能不全CKD5期？慢性肾功能不全尿毒症期？慢性肾脏病G5A3?IgA肾病慢性肾脏病G2A2？膜性肾病G1A3？1.3CKD预后评估1.3.1预后危险因素：1）病因，2）GFR,3)白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病1.3.2对CKD者，用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。1.3.3CKD人群，各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表1.4CKD的评估1.4.1慢性的评估1.4.1.1当GFR60ml/min/1.73m2(G3a-G5)和有肾损害标志时，回顾既往史和先前的检查结果以判定肾脏损害的持续时间。（未分级）如果大于3个月，明确为CKD如果不3个月或不能确定持续时间，则可能是CKD或AKD(含AKI）或两者都是，需要重复检查评估。1.4.2病因评估1.4.2.1评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资料和病理诊断确定病因。1.4.3GFR的评估1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程做为最初评估。(1A)1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatinC和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B)用血肌酐估算GFR误差的原因影响肌酐生成肌肉非常发达或很少身材特别异常饮食和营养状况：高蛋白饮食、肌酐补充肌肉消耗性疾病进食过熟肉影响肾小管分泌肌酐药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特肌酐额外消耗透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失增加1.4.3.3我们推荐临床医生：(1A)用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于单独用血肌酐浓度。知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误差。1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)除了报告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及所用的公式。成人eGFRcreat应用2009年CKD-EPI公式，如果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过更为精确可应用。我们推荐报告血肌酐时用μmol/L时四舍五入到整数，用mg/dl时四舍五入到0.00.儿童常用的公式我们推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73m2做单位并四舍五入到整数。我们推荐当报告eGFRcreat小于60ml/min/1.73m2时应注明“下降”1.4.3.5我们建议当成年人eGFRcreat45–59ml/min/1.73m2而没有肾损害的标志物时检验血清cystatinC以确定是否CKD。(2C)—eGFRcys/eGFRcreat-cys仍小于60ml/min/1.73m2，而CKD诊断明确—eGFRcys/eGFRcreat-cys≥60ml/min/1.73m2，不诊断为CKD。1.4.3.6如果检验cystatinC，我们建议卫生保健专家使用由cystatinC计算出的GFR而不是单独用cystatinC浓度熟悉eGFRcysandeGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatinC时应当(1B)—用国际标准方法校验过的分析方法—报告成人血清cystatinC还要报告由cystatinC公式计算得出的eGFR，并详细说明eGFRcysandeGFRcreat-cys的适用范围。报告成人eGFRcysandeGFRcreat-cys时应用2019CKD-EPIcystatinCand2019CKD-EPIcreatinine-cystatinC公式当报告血清cystatinC浓度时，我们推荐用mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00.当报告eGFRcysandeGFRcreat-cys时，—我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积ml/min/1.73m2.表示。—我们推荐eGFRcysandeGFRcreat-cys60ml/min/1.73m2，注明“下降”1.4.4白蛋白尿的评估1.4.4.1我们建议首次检验蛋白尿时，用以下方法（依次递减，所有患者首选清晨尿标本）：—ACR—PCR—试纸法自动化分析测总蛋白尿—试纸法手工分析测总蛋白尿1.4.4.2我们推荐临床实验室报告随机尿的白蛋白和蛋白浓度时要附加报告ACR和PCR，而不是单独报告浓度。(1B)1.4.4.2.1实验室应不再使用微量白蛋白尿这一术语。（未分级）1.4.4.3临床专家应当了解可能影响结果的解释的情况和确证试验的界定。--通过定量方法确定试纸法尿白蛋白和蛋白阳性，如有可能用蛋白/肌酐比表示。--随机尿ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)要用清晨尿确认。--如果需要更加精确评估白蛋白尿和总蛋白尿，就测量定时尿的白蛋白和总蛋白排泄率（24h尿）影响ACR的因素暂时性升高月经、症状性UTI、运动、直立性、其他血管通透性增加如败血症。个体差异：本质生物学差异、遗传变异性分析前储存状态：分析前白蛋白降解。非肾性肌酐排泄变异：年龄、种族、性别、肌肉肌酐排泄变异改变：AKI时肌酐不稳定1.4.4.4如果怀疑有重要的非白蛋白尿，要分析特殊的蛋白如a1-微球蛋白，单克隆重链和轻链（某些国家称本周蛋白）第二章CKD进展的定义、鉴别和预测2.1CKD进展的定义和鉴别2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次。CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白尿来决定治疗方案者应该更频繁评估。2.1.2认识：GFR出现小的波动是很常见，并不必然表示CKD的恶化。未分级2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素：GFR分期下降(90,60-89,45-59,30-44,15-29,15ml/min/1.73m2).GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的25%或更多。快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2.评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访。2.1.4CKD进展的患者，当再评估2.1.3时，评估当前的治疗，检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科。2.2进展的预测2.2.1辨别CKD进展的因素以告知预后，这包括CKD的病因、GFR水平，白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药物等等。第三章CKD进展和并发症的处理3.1CKD进展的预防血压和RAAS阻断3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标（详细描述见KDIGO-2019年高血压指南：年龄、心血管疾病和其他并存病、CKD进展的危险、有或无视网膜病变（糖尿病者）和对治疗的耐受性。3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体位性低血压。3.1.3制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治疗情况，逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件，包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg（SBP）或90mmHg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在≤140/90mmHg。(1B)3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄≥30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg（SBP）或80mmHg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在≤130/80mmHg。3.1.6我们建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30–300mg/24h者。3.1.7我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白