新-AKI与CRRT的治疗时机2019.05

AKI与CRRT的治疗时机河南省中医（中西医）医疗机构血液净化质控中心河南中医药大学第一附属医院血液净化中心定义一、AKI的分期二、三、Contents内容2AKI的预防和治疗AKI的CRRT治疗策略四、急性肾功能衰竭•急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）–由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退–引起氮源性代谢废物在体内潴留–水、电解质及酸碱平衡失调–临床综合征陈主初主编，病理生理学，人民卫生出版社ARF病因和发病机制病因-------常见于以下三类：⑴肾前性急性肾衰：肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。①血容量不足；②循环功能不全；③肾自动调节反应损害。⑵肾性急性肾衰：各种不同的肾脏实质性病变均可发生急性肾衰。⑶肾后性急性肾衰：由急性尿路梗阻等引起。发病机制⑴肾小管损伤；⑵肾小管上皮细胞代谢障碍；⑶肾血流动力学变化；⑷缺血再灌注损伤；⑸表皮生长因子。•近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）•“衰竭（failure）”“损伤（injury）”–有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段•意义–更贴切地反映疾病的本质–对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：•Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;•Scr较前升高50%；•持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h。※单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。AKINOrganizingCommittee2005AKD(2012-2017)急性肾脏病acutekidneydiseasesanddisorder•符合以下任何一项–AKI,符合AKI定义–3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%–GFR60ml/min/1.73m2,3个月–肾损伤3个月小结一•急性肾损伤的定义更加明确，干预治疗的窗口期大大提前，对于早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。•重新命名能更贴切的反映疾病的基本性质，可将这一综合征的临床诊断提前。•但就其病因,肾损机制,并没有根本的不同，目前两种命名方式、分期诊断标准并用。AKI是患者死亡的独立危险因素并发症正常风险增加损伤GFR肾衰竭死亡•老年性AKI增多•肾毒性药物引起AKI增多•与治疗相关AKI增多•复杂性AKI增多（多脏器衰竭）当前AKI的流行趋势AKI流行病学发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高ICU透析病人50%预后不佳ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRDMuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011AKI的流行病学-1•AKI发病率高，死亡率高：–源自美国的资料显示：•最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000-50/10,000人•住院患者AKI发生率为：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25%•ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达62.8%：AKI的流行病学-2•AKI发病率高，死亡率高：–源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：•从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%•住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%•除此之外,AKI患者住院时间更长,医疗花费也更高AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加1具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的AKI损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1损伤因素易感因素脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病高龄循环性休克女性烧伤黑种人创伤CKD(慢性肾脏疾病)心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏)非心脏大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素*CPB:心肺分流术二、AKI的分期标准RIFLE标准2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准（AKIN标准）2012KDIGO标准——RIFLE标准（ADQI，2002）分层标准Scr尿量危险Risk增加至≥基础值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%至少6h损伤Injury增加至≥基础值的2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基础值的3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，至少24h，或绝对值≥354umol/L且或无尿≥12h急性升高≥44umol/L肾功能丧失Loss肾功能丧失≥4周终末期肾病End-stagekidneydisease肾功能丧失≥3月——AKIN标准（AKIN，2008）分期标准Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基础值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基础值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3期增加至≥基础值的3倍，≤0.3ml/kg/h或绝对值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或无尿≥12h或需要RRT2012-KDIGOAKI分期标准AKI分期血清肌酐值尿量1•7d内超过基线值的1.5－1.9倍•48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5umol/l）0.5ml/kg/h持续6－12小时2•基线值的2.0－2.9倍0.5ml/kg/h超过12小时3•基线值的3倍及以上•绝对值≥4.0mg/dl（353.6umol/l）•开始肾脏替代治疗•18岁以下eGFR35ml/ml/min/1.73m₂0.3ml/kg/h超过24小时或无尿超过12小时AKI分期标准的特点明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。AKI分级诊断的目标•早期诊断AKI•更准确地评估患者病情•预测AKI患者预后•指导AKI的治疗–分级诊断—分级治疗三、AKI的预防与治疗•预防•药物治疗•肾脏替代治疗AKI的预防一级预防:是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：①尽可能避免使用肾毒性药物；②早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；③需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(Ⅱ、C级)，但口服效果差(C级)；④危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液(A级)；⑤及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重病情。AKI的预防二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。ADQI临床建议和指南如下：①必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；②选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。AKI的药物治疗•改善肾脏灌注；•调节肾脏病理生理学机制。改善肾脏灌注•扩容、收缩血管药物、升压药物：可通过扩容改善低血容量状态。脓毒症相关性AKI中大剂量应用血管升压药物证实有益。•选择性肾血管舒张药物：肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化AKI患者的肾脏灌注。•前列腺素：主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素E和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。•利钠肽：通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（ANP）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后AKI的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。调节肾脏病理生理学机制•袢利尿剂—降低氧耗；•N-乙酰半胱氨酸、甘露醇、硒—清除氧自由基；•细胞活性因子：胰岛素样生长因子1、上皮细胞成长因子、肝细胞生长因子—促进肾脏的再生和修复。•挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗—目前仍处于实验研究阶段。药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！2012KDIGO指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则AKI和AKI高风险患者总的管理原则AKI分期处理原则高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽可能避免在锁骨下静脉放置导管2AKI的血流动力学监测与液体管理•除失血性休克，其他原因导致的AKI或具有高危因素的患者在选择复苏液体时，建议首选晶体液(2B)•存在血管张力异常的休克患者中，推荐液体复苏同时联合应用缩血管药物(1C)•存在发生AKI或AKI加重高危因素(手术、感染性休克)，应采用规范化血流动力学及氧代谢管理策略(如EGDT)(2C)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI的血糖控制•重症患者的血糖建议应用胰岛素控制在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)强化胰岛素治疗(IIT)能降低AKI的发病率NephrolDialTransplant2007;22:2849–2855Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI患者的营养支持•所有分期的AKI患者均建议20-30kcal/kg/d给予足量营养(2C)•避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入(2D)•建议非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.8–1.0g/kg/d，行RRT者1.0–1.5g/kg/d，行CRRT或存在高分解代谢者1.7g/kg/d(2D)•AKI患者优先选用肠内营养途径(2C)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138利尿剂在AKI中的应用•不推荐应用利尿剂预防AKI(1B)•除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI(2C)Anaesthesia2010;65:283–293Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138血管扩张药物在AKI中的地位与应用•不推荐应用小剂量多巴胺预防及治疗AKI(1A)•不建议应用非诺多泮预防及治疗AKI(2C)•不建议应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)及治疗AKI(2B)AnnInternMed2005;142:510–524Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138生长因子与腺苷受体抑制剂•不推荐应用重组人胰岛素样生长因子(rhIGF-1)预防