康复评定(平衡与协调)

康复评定—平衡与协调功能评定共同学习一、平衡功能评定定义：平衡(balance,equilibrium)是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。平衡是人体所处在的一种姿势状态，能在运动或受到外力作用时自动的调整并维持姿势的能力，是人体保持体位，完成起居动作和步行等日常生活活动的基本保证。1.定义与分类平衡也指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势及维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。姿势(posture)是指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态。从人体力学方面来说，是指身体各个器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统互相关连所构成的一种姿态。1.定义与分类支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。正常前后LOS为12.5°，左右LOS为16°。平衡功能正常时，能够保持体位在随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应人体平衡的分类（1）静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。（2）动态平衡：包括两个方面：①自动态平衡，指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力；②他动动态平衡，指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。2.平衡反应及其形成规律平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡做出的保护性反应。平衡反应是指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。2.平衡反应及其形成规律平衡反应使人体不论在卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。例如体操、技巧等项目的运动员，或舞蹈杂技演员的平衡能力明显高于普通人群；各种原因引起平衡能力受损后，进行有意识的训练，可以提高或改善平衡能力。平衡反应的形成有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，7~8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9~12个月形成蹲起反应，12~21个月形成站立反应。平衡反应的内容：倾斜反应：检查体位：患者于平衡板或体操球上仰卧位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。检查方法：平衡板倾斜或体操球移动造成重心改变。反应：头部和躯干出现调整，平衡板翘起的一侧躯干向上弯曲，同侧上下肢伸展、外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。平衡反应的内容：（姿势固定）坐位反应：患者呈坐位、膝手卧位、跪位或站立位，通过外力（检查者推患者的躯干或将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的关系。反应：推患者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应，即躯干侧弯，上下肢伸展、外展。平衡反应的内容：迈步反应：检查体位：被检查者取站立位，检查者握住其双上肢。检查方法：向左、右、前、后推动被检查者。反应：为了维持平衡，被检查者的脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头和躯干出现调整。倾斜反应、坐位反应均在出生后7~8个月出现，终生存在。迈步反应在出生后15~18个月出现，终生存在。3.人体平衡的维持机制为了保持平衡，人体重心（centerofgravity,COG）必须垂直地落在支撑面(baseofsupport)的范围内。一般认为，保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。而前庭系统、视觉调节系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统以及肌群的力量在人体平衡功能的维持上都起到了重要作用。（1）感觉输入人体站立时身体所的处置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知。适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈(feedforward)和反馈(feedback)的作用。视觉系统：在视环境静止不动的情况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果去除或阻断视觉输入如闭眼或戴眼罩，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。这也是视觉障碍者或老年人平衡能力降低的原因之一。躯体感觉：与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支持面而变化的信息（如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向），经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用；当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支持面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，并容易跌倒，Romberg征（+）。前庭系统：头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为三个半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化而引起的刺激。其二为前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加（减）速度的变化引起的刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。（2）中枢整合三种感觉信息在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成产生运动的方案。当体位或姿势变化时，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，从中选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入，从而判断人体重心的准确位置和支持面情况。（3）运动控制（协同运动模式）中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步动作机制。①踝调节机制(anklestrategies)：是指人体站在一个比较坚固和较大的支持面上,受到一个较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。②髋调节机制(hipstrategies)：正常人站立在较小的支持面上时(小于双足面积)，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。③跨步调节机制(steppingstrategies)当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限（LOS），髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，为身体重新确定稳定站立的支持面，避免摔倒。保护性伸展反应跨步及跳跃反应正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜—踝关节动作模式干扰大，支持面小—髋关节动作模式重心偏移过远，达稳定极限—跨步模式+平衡反应中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定—躯体感觉输入支持面被破坏—视觉输入支持面和视觉均被破坏—前庭系统输入如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。与平衡有关的感觉作用种类感觉对象正常起作用情况阻碍起作用情况躯体觉支撑基底固定平整不平整或移动基底视觉周围的人与物静止的人与物移动的人与物黑暗前庭觉重力与空间位置移动不平整基底移动目标或在黑暗中非正常运动环境与平衡有关的运动控制系统特征运动系统牵张反射不随意运动随意运动中枢脊髓脑干皮质下脑干皮质兴奋条件外界刺激外界刺激自身外界反应局限并固定模式协同下肢躯干肌，较固定，可改变多样性在姿势控制中作用调节肌张力协调跨关节活动产生有用行为引起反应所需时间40ms100ms150ms左右动态平衡动态平衡身体运动的选择环境作用视觉系统前庭系统体感系统比较、选择﹠结合感觉判断身体位置踝部肌肉产生身体运动躯体肌肉腿部肌肉选择﹠调整肌肉收缩的模式感觉系统运动协调4、评定目的确定是否存在平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要适应症和禁忌症①中枢神经系统损害②耳鼻喉科疾病：各种眩晕症③骨科疾病或损伤：骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。④其他人群：如老年人，运动员、飞行员及宇航员。⑤严重心、肺疾病、下肢骨折未愈合等不适合进行平衡评定。5.评定内容：①静止状态下：在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。②运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速和减速），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。5.评定内容：③动态支撑面内：当支撑面发生移动时能保持平衡。例如，在行使的汽车或火车中行走。④姿势反射：当身体处在不同体位时，由于受到外力（如推力或拉力）而发生移动，机体建立新平衡的反应时间和运动时间。6.评定方法：包括主观评定和客观评定两个方面。主观评定以观察和量表为主，客观评定主要是指平衡测试仪评定。临床观察（observation）采用量表评定(scale)实验室评定平衡测试系统(Balanceevaluationsystem,BES)(1)观察法：①坐位平衡：在静止状态下能否保持平衡，如睁、闭眼坐②站立位反应：Romberg征，双足并拢直立，观察在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。单腿直立检查法：要求受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒；强化Romberg检查法：要求受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。(1)观察法：③跨步反应：受试者取站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受试者身体。阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整。自发姿势反应：受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。功能性前伸试验:活动状态下能否保持平衡,如坐或站立时移动身体。在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走跌倒危险指数（姿势应力试验）主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一保护带，在腰部保护带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分。(2)量表法：Fugl-Meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(BergBalanceScale)Tinnetti量表(Pe