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中医常见病证咳嗽苏州市中医院孙钢【概述】咳嗽是肺系疾病的主要症状之一。六淫外邪犯肺，或脏腑功能失调，肺气失于宣肃，均可出现咳嗽。西医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等以咳嗽为主要表现者。【病因病机】外邪内侵，或脏腑功能失调，邪犯于肺，肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽。主要病位在肺，但当心、肝、脾、肾等其他脏腑病变累及于肺时，也会引起咳嗽，故陈修园称“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺”。【病因病机】1.外感犯肺：外感六淫，由口鼻皮毛而人，侵袭肺系，肺失宣肃，上逆而咳。2.痰浊阻肺：饮食不节，或脾虚失运，痰湿内生，上蕴于肺，肺气不宣，咳嗽痰多。3.气火逆肺：情志不遂，肝失调达，气郁化火，木火刑金，循经上逆，咳嗽胁胀。4.肺虚气逆：久病迁延，耗伤气阴，虚火、寒痰内生，肃降无权，咳嗽声低气短。【类证鉴到】1.咳嗽与喘证、哮证：三者均为肺气上逆之病证。哮证和喘证可兼有咳嗽，常有过敏史、家族史。喘以呼吸迫促，张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧为主；哮以痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作为主。2.咳嗽与肺痨：两者均有咳嗽症状。肺痨为感染“虫”所致，有传染性，除咳嗽外，以咯血、胸痛、盗汗、消瘦为主要症状。胸部X线检查、实验室检查可以确诊。【疾病诊断】咳嗽既是独立的病证，又是肺系多种疾病的一个症状，也是人体祛邪外达的一种表现，在治疗时不能单纯见咳止咳，应按照不同病因分别处理。病程短的咳嗽，多因外感而诱发，常见于急性支气管炎、上呼吸道感染、肺炎、花粉等异物过敏、慢性支气管炎急性发作等疾病。【疾病诊断】慢性咳嗽者，常可反复迁延发作，多见于慢性支气管炎、慢性咽炎。咳嗽见痰血、胸痛者，见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。因此，对于咳嗽患者，临证可结合病史、体检及胸部X线、血液常规、血沉、生化、痰液等相关检查，必要时建议行胸部CT、支气管镜、过敏源等检测，或转入上级医院做进一步检查以明确诊断，防止耽误病情。【辨证要点】(1)辨外感与内伤外感咳嗽:发病急，病程短，常伴有外感症状，多属实证。内伤咳嗽：病情缓，病程长，常伴脏腑功能失调症状，多属邪实正虚。【辨证要点】(2)辨咳嗽的特点：干咳多见于风燥、阴虚等咳嗽。咳嗽有痰多见于痰湿等咳嗽。咳嗽声低气怯属虚，声洪亮属实。声重见于风寒，声浊见于风热。【辨证要点】(3)辨痰的性质：包括痰的色、质、量、味。色白，质稀，量多，无昧，多属风、寒、湿。色黄，质黏，量少，有味，多属风热、风燥、阴虚。【治疗原则】外感咳嗽在治疗上多采用宣通肺气、疏散外邪的方法，因势利导，不可早用收涩之剂，以免闭门留寇。内伤咳嗽须从调护正气着手，除治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。此外，还需根据不同症状和体征，以及疾病发展的不同阶段辨证施治。【证治分类】1.外感咳嗽①风寒证证候：咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、恶寒、发热。舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤或止嗽散加减。【外感咳嗽】①风寒证处方：生麻黄6g、杏仁9g、生甘草6g、荆芥9g桔梗9g、紫苑12g、百部9g、白前9g、陈皮9g、甘草3g常用中成药：镇咳宁糖浆、通宣理肺片。【外感咳嗽】②风热证证候：咳痰粘稠色黄或黄白，常伴咽痛、涕黄、发热。苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，肃肺化痰。方药：桑菊饮加减。【外感咳嗽】②风热证处方：桑叶9g、菊花9g、连翘9g、薄荷(后下)5g、杏仁9g、桔梗6g、芦根15g、生甘草9g常用中成药:银翘解毒片、急支糖浆。【外感咳嗽】③风燥证证候：干咳少痰，或痰中带血丝，常伴喉间作痒，口干鼻燥。苔薄少津，脉浮数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。【外感咳嗽】③风燥证处方：桑叶9g、杏仁9g、南沙参12g、象贝9g栀子子9g、豆豉9g、梨皮1只。常用中成药:蜜炼川贝枇杷膏。【内伤咳嗽】①痰湿阻肺证证候：反复咳嗽，痰多色白，胸脘作闷，食少便溏。舌苔白腻，脉滑。治法：燥湿健脾，化痰止咳。方药：二陈汤加减。【内伤咳嗽】①痰湿阻肺证处方：陈皮9g、半夏9g、茯苓9g、甘草6g、细辛3g、紫苑9g。常用中成药：半夏露、桂龙咳喘宁胶囊，病情平稳后可常服六君子丸。【内伤咳嗽】②痰热壅肺证证候：咳嗽气粗，痰黄黏稠，胸闷口干，大便秘结。舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。【内伤咳嗽】②痰热壅肺证处方：黄芩9g、栀子9g、桔梗6g、麦冬12g、桑白皮12g、贝母9g、知母9g、瓜萎仁9g、陈皮9g、茯苓9g、甘草9g。常用中成药：二母宁嗽丸。【内伤咳嗽】③肝火犯肺证证候:咳嗽阵作，面红目赤，胸胁胀痛,性急易怒。舌红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肺平肝，顺气降火。方药：黛蛤散合泻白散加减。【内伤咳嗽】肝火犯肺证处方青黛粉(包煎)1.5g、蛤壳粉(包煎)15g、桑白皮9g、地骨皮9g、栀子9g、丹皮9g。常用中成药：清肺抑火丸、贝玲胶囊。【内伤咳嗽】④肺阴亏耗证证候：干咳少痰，痰中夹血，夜寐盗汗，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，止咳化痰。方药：沙参麦冬汤加减。【内伤咳嗽】④肺阴亏耗证处方沙参9g、麦门冬9g、桑叶9g、玉竹9g、天花粉9g、枇杷叶(包煎)9g、百部9g、甘草3g。常用中成药：养阴清肺丸、百合固金丸。【内伤咳嗽】⑤肺气虚弱证证候：病久咳声低微，咳痰清稀色白,或伴气喘，乏力，自汗畏寒。舌淡苔白,脉弱。治法：补肺益气，止咳化痰。方药：甘草干姜汤合补肺汤加减。【内伤咳嗽】肺气虚弱证处方甘草9g、干姜9g、党参15g、肉桂(后下)3g、半夏9g、陈皮9g、木香9g、钟乳石15g。常用中成药:固本咳喘丸、百令胶囊。自汗畏寒易感冒者，可选用玉屏风颗粒【内伤咳嗽】4.其他疗法(1)验方：党参60g、冬虫夏草30g、五昧子15g、蛤蛤1对，共为细末，每次9g。适用于气虚咳嗽。(2)药茶：①银花9g、胖大海3枚、用沸水冲泡15分钟,代茶饮。治疗风热咳嗽。②菊花10g、白茅根30g、绿茶10g水煎后代茶饮。治疗肝火犯肺咳嗽。【针灸】风寒：太渊、列缺、中府、肺俞、偏历穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，每日1次。另可拔罐：肺俞、风门、膏育穴。用闪火法,留罐10~15分钟，每日1次。风热：太渊、尺泽、鱼际、中府、肺俞、合谷穴，行泻法，留针30分钟，每日1次。燥邪：鱼际、尺泽、太溪、照海、肺俞穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，每日1次。【针灸】痰湿：肺俞、脾俞、丰隆、足三里穴，用毫针，行平补平泻法，留针30分钟，隔日1次。或可针灸并用。痰热：尺泽、丰隆、擅中、曲池穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，隔日1次。肝火：列缺、太冲、天突穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，每日1次。阴虚：太渊、太溪、定喘穴，用毫针，行平补平泻法，留针30分钟，隔日1次。肺虚：肺俞、脾俞、肾俞、足三里、阴陵泉穴，艾柱灸，每穴3壮，隔日1次。【推拿】患者取坐位，用手掌横擦患者前胸部，往返3次。一指禅推肺经太渊至尺泽穴段。掐按列缺，拿合谷,最后按揉天突、中府、腥中、丰隆。穴位敷贴：取温阳散寒药物敷贴于背腧穴,此法适用于虚寒证患者。【转诊原则】1.诊断不明者，需进一步到上级医院行CT、增强CT、纤维支气管镜等检查。2.有不明原因发热，长期吸烟伴明显消瘦者。3.常规治疗无效或病情加重者。【养生与康复】1.食疗(1)生梨1只，去核，加冰糖适量，隔水蒸15分钟,代点心食用，每日1次，适用于风燥咳嗽。(2)鲜萝卜1个，蜂蜜30g，水煎服，适用于风寒咳嗽。(3)生梨1只，去核，百合30g，川贝母9g，加冰糖适量，炖汤服食，适用于阴虚咳嗽。(4)白果5~7粒，用猪肉蒸食3~5次，治疗久咳不愈。2.缓解期应坚持补虚固本以防发作；反复发作时应规范用药，不可滥用抗生素、激素等药物，以免加重病情。【健康款育】1.注意气候变化，防寒保暖，避免吸入花粉、烟尘等，以防过敏；戒烟。2.注意参加适当的体育锻炼，增强体质，提高机体抗病能力。3.外感咳嗽伴有发热时要注意休息，多饮水，饮食宜清淡。4.内伤咳嗽反复迁延时，要注意饮食起居的调护。