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妊娠并发症妇产科教研室朱少芳分娩过程中会出现什么紧急情况呢内容分娩机转羊水栓塞脐带异常子宫破裂产后出血产后出血正常分娩一般出血量是多少呢？定义产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。*为分娩期严重并发症*居我国产妇死亡原因首位*发病率占分娩总数的2％～3％*因估计失血量偏少实际发病率更高胎儿娩出胎盘娩出产后24小时胎盘娩出后2小时出血阶段产后出血病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍子宫收缩乏力全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂•最常见5000ml5ml50g1000g*病理子宫肌纤维缩复作用内环外纵中交叉肌纤维止血收缩乏力血窦开放出血胎盘因素*胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全*胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入*胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）胎盘植入软产道裂伤*产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产*巨大儿分娩、急产*软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍*原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血*胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血临床表现*胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现*阴道多量流血（一）按出血时间：前：多见软产道损伤；胎盘滞留。胎盘娩出后：多见宫缩乏力；胎盘部分残留。（二）按出血特点：鲜红色、持续性出血：多为软产道损伤。暗红色、阵发性出血：多见于宫缩乏力、胎盘滞留。持续性、淡红色不凝固血：多为凝血功能障碍所致。（三）按症状宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多；按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断凝血功能异常宫颈裂伤阴道、会阴裂伤胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素；检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留*休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期诊断（失血量？）1称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)2容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。3面积法：接血纱布单层(干)处理原则*针对出血原因，迅速止血；*补充血容量，纠正失血性休克；*防止感染。处理（子宫收缩乏力）*按摩子宫*应用宫缩剂*宫腔纱条填塞法*结扎盆腔血管*髂内动脉或子宫动脉栓塞*切除子宫经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管处理（胎盘因素）*未剥离而潴留：导尿+腹压+按压宫体；*嵌顿潴留：（1）阿托品0.5mg（2）1%肾上腺素1ml环松解→手取胎盘。（3）乙醚*粘连及剥离不全：完全性、部分性粘连人工剥离胎盘术。剥离不全*胎盘胎膜残留：徒手取出；清宫（大号刮匙）。*植入胎盘：（1）保守治疗：甲氨喋呤。（2）手术：子宫切除（次全）徒手剥离胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于子宫壁的胎盘边缘。2.术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离附着的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离，另一只手协助按压宫底。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.肌注缩宫素20U。处理（软产道损伤）*应彻底止血；*按解剖层次逐层缝合裂伤；*软产道血肿应切开血肿；*清除积血止血、缝合；*必要时可置橡皮引流；处理（凝血功能障碍）*尽快输新鲜全血*补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子*若并发DIC可按DIC处理处理（出血性休克）*估计出血量判断休克程度；*针对病因止血抢救休克；*建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等；*给氧及升压药物与皮质激素；*纠正酸中毒，改善心、肾功能；*广谱抗生素防治感染。相互关系开始多为一个原因，如处理不当则可出现二种或二种以上原因同时存在。预防（一）产前：1.定期检查：（1）孕前发现不宜妊娠→避孕；（2）孕早期发现不宜妊娠→终妊。2.加强产后出血高危孕妇的管理及监护。（二）产时：1.严密观察产程；2.及时正确处理各产程。思考题*何为产后出血？*产后出血的主要原因有哪些？*不同原因所致产后出血的临床表现？*不同原因所致产后出血的处理手段？羊水栓塞定义羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等系列病理改变。为严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70-80%。病因一诱因：早破膜、宫缩过强、宫颈撕裂伤、死胎、手术产。二羊水进入母体血循环途径：1.裂伤的宫颈粘膜静脉；2.胎盘附着处血窦（前置、早剥、剖宫产切口等）；3.死胎：胎膜渗透性增加。弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭病理生理羊水入血临床表现（一）急性休克期：不安、寒战、青紫、呼吸困难、休克；（二）出血期：休克期后→出血（不凝）；（三）急性肾衰竭期：尿少、无尿、尿毒症；三个阶段依次出现，但（一）（二）可同时出现或只有出血临床表现*急骤、凶险是其特点；*典型病例三阶段表现：第一阶段可数分钟内死亡，第二阶段主要死于出血性休克。*不典型者仅有大量阴道流血和休克。急性肾功能衰竭DIC引起的出血呼吸循环衰竭和休克1.腔静脉血找羊水有形成分（可确诊）2.血测：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血溶酶时间，纤维蛋白原含量.（血：PT+APTT+Fib).诊断3床边胸片检查床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。诊断抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）*抗休克：1.给氧、配血；2.补充血容量：低右、新鲜血液。*抗过敏：1.地塞米松：（1）20-40mg静推。（2）20-40mg静滴（维持）。2.氢化考的松：（1）500mg静推。（2）500mg静滴（维持）。*缓解肺高压：解痉药的应用。1.阿托品：1-2mg静推，每15-30分钟一次，至面潮红，微循环改善。（心率慢时用）2.罂粟碱：30-90mg+25%G.S20ml，静推。3.氨茶碱：250mg+25%G.S10ml，静推（缓慢）松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管*终止妊娠1.第一产程发病：立即剖宫产；2.第二产程发病：（1）抢救产妇同时进行。（2）阴道助产3.产后出血：（1）抢救休克同时进行。（2）子宫全切除术子宫破裂为什么子宫会破裂？概念子宫破裂是指孕末期或分娩期子宫体部或下段发生破裂。为产科极严重的并发症，危及母儿生命。*按破裂程度完全破裂：三层全破裂。不完全破裂：子宫浆膜完整，其他两层破裂或部分破裂。*按破裂部位子宫体部破裂：疤痕破裂多见。子宫下段破裂：损伤性破裂多见。*按破裂时间妊娠期破裂：疤痕、畸形。分娩期破裂：梗阻性分娩。*按破裂原因自发性破裂：梗阻性分娩。损伤性破裂：手术损伤。分类*梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因（骨盆、软产道、胎儿、胎位异常、子宫下段过分伸展）*瘢痕子宫（剖宫产、子宫肌瘤、瘢痕破裂）*子宫收缩药物使用不当（过量缩宫素、前列腺素栓剂，子宫收缩过强）*产科手术损伤（产钳术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等）病因临床表现*先兆子宫破裂：宫缩强、先露下降受阻。1.休克前症状：烦躁、脉快、呼吸短促；2.病理缩复环逐渐上升；3.子宫有压痛；4.排尿难或血尿；5.胎心快且不规则。*子宫破裂1完全性破裂撕裂样剧痛——腹痛骤减——很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。临床表现2不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。检查：浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。*先兆子宫破裂：1.抑制宫缩：杜冷丁、硫酸镁、乙醚全麻。2.尽快结束分娩：剖宫产。*子宫破裂：1.抢救休克；2.剖腹探查：子宫修补术或子宫切除术（次全或全切除术）依据：（1）产妇一般情况；（2）破裂时间长短；（3）破裂程度；（4）感染程度；（5）生育需求情况。处理原则预防*有阻塞性难产或有剖宫产史者提前住院待产;*正确合理使用子宫收缩剂;*掌握阴道助产方法及适应证.预防是关键！胎儿窘迫概念1胎儿在子宫内因急性或慢性有缺氧危及其健康和生命的综合症状，称为胎儿窘迫（fetaldistress），发生率为2.7%~38.5%。2急性常发生在分娩期，慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重病因1母体因素-母体血液含氧量不足2胎儿因素-胎儿心血管系统功能障碍3脐带、胎盘因素-脐带血运受阻、胎盘功能低下分类一急性胎儿窘迫主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈、打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染，胎动过频，胎动消失及酸中毒。分类二慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。诊断一急性胎儿窘迫（1）胎心率变化：①胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现；②胎心率＜120次/分，尤其是＜100次/分，为胎儿危险征；③出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。正常范围胎心率典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在12~14bpm伴胎动有加速现象。1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。（2）羊水胎粪污染：重度缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。（3）胎动缺氧初期胎动频繁，继而减弱，最后消失（4）酸中毒：破膜后检查胎儿头皮血进行血气分析。PH7.2，PO210mmHg，PCO260mmHg诊断二慢性胎儿窘迫1胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率3次/分，提示存在胎儿窘迫。2胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。3胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察，测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。诊断4羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。处理一．急性胎儿窘迫1一般处理2病因治疗3尽快终止妊娠（1）宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。（2）宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧（面罩供氧），经上述处理无效者，应立即行剖宫产结