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中医内科学胃病病证西固区中医院黄亚丽胃痛定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。释义胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》）别名心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。心腹痛——《景岳全书》心胃痛——《寿世保元》流行消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。历史沿革11．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”病因病机寒凝气滞——《素问•至真要大论》寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵枢•邪气脏腑病形篇》）2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。历史沿革23．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。王肯堂《证治准绳•心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。范围西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎、功能性消化不良病因病机一、病因1．外邪犯胃寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。2．饮食伤胃饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。3．情志不畅忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。3．情志不畅据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。4．素体脾虚素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。二、病机1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养胃阴不足→胃失濡养→脉络拘急→气血运行不畅2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾（1）胃与肝生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达病理——肝气上逆→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛痛《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”（2）胃与脾生理——脾为湿土，以升为顺脾湿胃燥，脾升胃降水谷得以受纳腐熟胃为燥土，以降为和燥湿相济，升降得调精微得以转输运化病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）（3）胃与胆生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛（4）胃与肾生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒→胃失温养→虚寒胃痛脾胃虚寒→日久损及肾阳→阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛肾阴亏虚→不能上济于胃胃阴亏损→久则耗伤肾阴→胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛3．病理性质——有虚实两端，而演变各异早期——外邪、饮食、情志所致者——实证后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）5．病理演变（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化①实证←→虚证久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足虚证——感受外邪→虚实夹杂②寒证←→热证外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证②气滞←→血瘀（2）日久不愈，变证丛生①胃热炽盛→迫血妄行瘀血阻滞→血不循经→便血、呕血大量出血——气随血脱→亡阳厥脱脾气虚弱→不能统血②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝诊查要点一、诊断依据1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。一、辨证要点1．辨虚实实证虚证疼痛痛剧，固定不移，拒按痛势徐缓，痛处不定，喜按加剧因素食后痛甚饥而痛甚病程体质新病体壮久病体虚脉象脉盛脉虚2．辨寒热寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤3．辨在气在血在气在血新久初痛久痛性质胃胀且痛，以胀为主，时作时止痛如针刺，呈持续性部位痛无定处，或涉及两胁痛有定处加剧与情志因素有关食后或入夜痛甚兼症恶心呕吐，嗳气频频呕血、便血舌脉舌淡，苔薄，脉弦舌质紫暗或有瘀斑，脉涩气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱二、治疗原则基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）实证——祛邪为主寒—散寒热—清热气—疏肝理气湿—化湿血—活血化瘀食—消食导滞虚证——扶正为主阴虚—养阴益胃阳虚—温中健脾虚实夹杂——祛邪扶正并举注意事项：1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。三、证治分类1．寒邪客胃证症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增其邪势口淡不渴—胃无热邪或喜热饮—热能胜寒苔薄白—寒痛之象脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞治法——温胃散寒，行气止痛代表方——香苏散合良附丸加减前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证常用药香附—理气止痛香苏散紫苏—疏散风寒陈皮—理气和胃——木香、乌药甘草—益气和中高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜良附丸香附—理气止痛2．饮食伤胃证症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经吐出气机得顺不思饮食—宿食停滞，脾胃受损大便不爽—食积下迫，大肠传导失司苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象证机概要——饮食停滞，阻塞胃气治法——消食导滞，和胃止痛代表方——保和丸加减本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证方解——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿连翘—清热散结加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤3．肝气犯胃证症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征大便不畅—气机不利苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）代表方——柴胡疏肝散加减本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证方解——柴胡（川楝子）—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索陈皮、枳壳、香附（苏梗）—理气和中——沉香、旋覆花川芎—理血白芍、甘草—缓急止痛4．湿热中阻证症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿纳呆恶心—湿热中阻小便色黄—湿热内盛，下注膀胱大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻治法——清化湿热，理气和胃代表方——清