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物理治疗学第二章关节活动技术与方法概念第一节概述第二节制动对关节活动的影响第三节上肢关节活动技术第四节下肢关节活动技术第五节躯干活动技术第六节持续被动运动（CPM）第一节概述和1、定义：关节活动技术是只利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。2、类型：手法技术、利用设备的机器技术、利用患者自身的体重或肢体位置及强制性运动的训练等。恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。一、关节活动基础关节也称骨连接，是骨与骨联系的纽带，可以分为直接连结和间接连结两种形式直接连结是骨与骨之间有致密的结缔组织、软骨或骨组织紧密地连结起来，两骨之间无关节腔，这种关节属于不动关节或微动关节。根据连结的组织不同分为：纤维连结（韧带连结和缝两种）、软骨结合和骨结合三种。间接连结又称滑膜关节或关节中骨与骨没有连结的组织。活动度大，而且结构复杂。（一）关节的构成一个典型的关节必须具备四个主要构造：关节面、关节囊、关节腔以及辅助结构，前三个为关节的基本构造。基本构造：关节面,关节囊(滑膜襞,滑膜囊),关节腔.（一）关节的构成基本构造：关节面：是参与组成关节的各相关骨的接触面。关节囊：附着于关节面四周包裹关节的纤维结缔组织膜，与骨膜融合连续，密闭关节腔。关节囊分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。关节腔：为关节囊的滑膜层和关节面共同围成的密闭腔隙。（一）关节的构成辅助结构：关节盘：由纤维软骨构成，常似圆盘状或半圆状，中间薄周边厚，位于两骨的关节面之间。关节盂缘：是附着在关节窝周围的纤维软骨环。关节韧带：是连结相邻两骨之间的致密结缔组织束。（二）关节的类型：1、按照关节骨的数目分为单关节和复关节两种类型。单关节和复关节。2、按照关节的运动分不动、少动和活动关节三种类型。3、按照关节的活动轴心或自由度多寡分为单轴关节、双轴关节和多轴关节。（三）关节的活动1、运动轴：是指经过关节轴心的假想的一个轴。关节结构的不同，运动轴可以有一个、两个或三个。根据运动轴的多少分为：单轴关节：又称合页关节，只有一个运动轴，只能做屈伸活动。双轴关节：又称鞍状关节。此关节有两个互相垂直的运动主轴，可以做屈伸运动，也可以做内收—外展运动。三轴关节：又称杵臼关节。有三个运动轴，屈—伸，内收—外展和旋转。（三）关节的活动2、运动平面：是指关节运动时所发生的一个假想的运动平面。（1）矢状面：沿身体前后径所做的与地面垂直的切面，称为矢状面。（2）冠状面：沿身体左右径所作的与地面摧折的切面。（3）水平面：横切直立人体与平行的切面。又称横切面。（三）关节的活动（三）关节的活动3、运动自由度：一个自由度：一个平面运动的关节。二个自由度：能在两个运动平面活动的关节。三个自由度：能在三个运动平面活动的关节。（三）关节的活动4、运动方向：关节的运动方向有屈--伸、内收—外展、旋内—旋外、内翻—外翻、背屈--跖（zhi）屈、环转等。（三）关节的活动5、关节活动的类型：主动关节活动、主动助力活动被动活动。（三）关节的活动6、关节的活动度和稳定性：关节的功能取决于其活动度和稳定性构成关节的两个关节面的弧度差：关节囊的厚薄与松弛度：关节韧带的强弱与多少：关节周围肌群的强弱与伸展性：二、影响关节活动的主要因素：关节活动度：正常关节活动的角度范围。（一）生理因素拮抗肌的肌张力：软组织相接触：关节韧带的张力：关节周围组织的弹性情况：骨组织的限制二、影响关节活动的主要因素：（二）病理因素关节周围软组织疼痛关节周围软组织挛缩、粘连或痉挛肌力降低关节本身的病变三、改善关节活动的技术与方法主动运动：主要用于治疗和防止关节周围软组织的挛缩和粘连，保持关节活动度，但在重度挛缩和粘连时治疗效果不明显。最常用的为徒手治疗。主动助力运动：器械训练、滑轮练习。被动运动：可保持肌肉的生理长度和张力，维持关节的正常形态和功能，维持关节的正常活动范围。四、关节活动技术的临床应用1、适应症：被动关节活动度练习；主动和主动-辅助关节活动练习；特殊情况2、禁忌症：运动过程破坏愈合过程；运动造成该部位新的损伤；运动导致疼痛、炎症等症状加重。五、关节活动技术注意事项熟悉关节的结构早期活动全范围活动与肌肉牵伸结合。第二节制动对关节活动的影响一、制动导致关节活动受限1、制动或关节本身变化：关节创伤的愈合过程经常运动会产生疏松结缔组织。当限制关节活动就会在关节囊、筋膜、肌肉、韧带等处出现疏松结缔组织的短缩，变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性，从而限制关节的活动。一、制动导致关节活动受限2、制动后关节外组织的变化：原动肌和拮抗肌的不平衡----周围神经损伤、偏瘫、脑瘫、截瘫、截肢后肌肉的病变—关节附近的皮肤、皮下组织和肌肉粘连，瘢恨形成—疼痛、肢体长期固定、长期卧床等因素早晨的一个体位—二、关节挛缩关节挛缩是指包括关节囊、韧带等软组织在内，导致被动关节活动受限的状态。另外定义：由皮肤、肌肉、肌腱、神经等关节结构以外的软组织失去原有弹性的状态。二、关节挛缩关节挛缩分为先天性和后天性挛缩。Hoffa：将后天性挛缩分为皮肤性挛缩、结缔组织性挛缩、肌源性挛缩、神经性挛缩、关节性挛缩。Halar：关节性挛缩、肌源性挛缩、软组织性挛缩。二、关节挛缩（一）关节性挛缩由关节囊、韧带、滑膜等因炎症及损伤所形成的关节挛缩。关节挛缩表现为关节各个方向的活动均受限。二、关节挛缩（二）软组织性挛缩：由关节周围软组织、皮肤、皮下组织及肌腱与韧带等软组织产生挛缩。1、关节周围软组织挛缩：2、皮肤、皮下组织的挛缩3、肌肉、肌腱的挛缩二、关节挛缩（三）肌源性挛缩1、肌肉自身因素致肌源性挛缩：外伤--，炎症--，变性---，缺血—2、肌肉以外因素致肌源性挛缩：神经性--痉挛性瘫痪致挛缩和弛缓性瘫痪致挛缩，肌源性—力学因素形成的挛缩总之，关节的挛缩是由肌肉内外多个因素造成。第三节上肢关节活动技术一、肩部关节（一）解剖学概要：肩部骨骼：肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨和肋骨。肩部的6个关节：盂肱关节,肩锁关节,胸锁关节,喙锁关节,肩峰下关节,肩胸关节.一、肩部关节（二）运动学概要1、盂肱关节它的运动范围如下：前屈,后伸,外展,旋转.2、肩锁关节：此关节有三个自由度，即上提、外展和旋转运动。3、胸锁关节：是唯一直接连接上肢与胸廓的关节。一、肩部关节4、肩峰下关节：又称第二肩关节，在肩外展、上举以及旋转活动中起重要作用，有防止肱骨头向上方、后上方脱位的功能。5、肩胸关节：此关节对上肢的灵活性和稳定性十分重要一、肩部关节6、肩带运动：（1）提肩和降肩：提肩约为600，降肩为50—100。（2）前突和后缩：（3）肩带的向上—前—下—后运动：（4）上旋和下旋：一、肩部关节7、肩肱节律：在肩关节活动中，构成肩关节的两个主要部分：肩胛骨和肱骨遵循一种特定的规律协调运动，这种规律为肩肱节律。肩关节前屈上举的最初600，上肢外展最初300，由盂肱关节完成。此后继续上举到1700，盂肱关节的运动和肩胛骨旋转的角度变化规律是比较恒定的，即上举时上肢与躯干之间的夹角每增大150，其中盂肱关节占100，肩胛骨外旋为50，其比率为2：1。一、肩部关节（三）关节活动技术：1、被动活动技术：肩关节前屈、后伸、外展、水平内收和外展、内旋和外旋肩胛的被动活动肩关节前屈肩关节后伸肩关节外展肩关节的水平外展和内收肩关节的内,外旋肩胛骨的被动活动肩部关节2、主动助力活动技术：（1）悬吊滑轮：（2）体操棒（3）肩梯训练：3、主动活动技术肘关节（一）解剖学概要肘关节由肱桡关节、肱尺关节和桡尺近端关节共同组成。属于复合关节，包括不同性质的屈戌关节和车轴关节。肘关节1、肱桡关节是肱骨小头和桡骨头窝相关节。2、肱尺关节由肱骨滑车和尺骨的滑车切迹相关节。3、桡尺近端关节为桡骨头环状关节面和尺骨的桡切迹相关节。以上三个关节共同在同一关节囊内。肘关节（二）运动学概要1、肘关节的屈伸运动：由于侧副韧带和桡骨头环状韧带的限制，肘关节只能做矢状面，沿冠状轴的屈伸活动。2、桡尺连结：包括桡尺近端关节、桡尺远端关节和前臂骨间膜。桡尺的远、近端关节联合运动产生前臂的旋前和旋后运动。肘关节3、运动范围：屈曲1450，伸展00，旋前和旋后为900，肘关节的紧锁为最稳定，为肘伸展，前臂旋后50。肘关节（三）活动技术1、被动活动：肘的屈曲和伸展；前臂的旋前和旋后。2、主动助力活动技术：器械练习、滑轮练习和前臂旋转器。3、主动活动技术：肘关节的屈曲和伸展前臂旋前,旋后三、腕关节（一）解剖学概要腕有15块骨头、17个关节和一个广泛的韧带系统。1、桡尺关节：2、腕中关节：3、腕掌关节：三、腕关节（二）运动学概要1、桡腕关节：腕的屈、伸、内收、外展运动的一部分发生在此关节。2、腕中关节：腕的屈、伸、展、收也发生在此。3、腕掌关节：拇指的掌腕关节的关节囊松弛，允许有150—200的旋转。第2—3掌腕关节运动为10—20或更小，第4掌腕关节可运动100--150，第5掌腕关节更灵活有250—300的旋转。三、腕关节4、腕的运动和轴：（三）活动技术：1、被动活动技术：腕关节的屈曲、伸展，内收、外展。2、主动活动技术：可用体操球或者用腕关节训练器。四、手指关节（一）解剖学概要1、掌指关节：为髁状关节。2、指间关节：第2—5有近端和远端掌指关节两个，拇指仅有一个。四、手指关节（二）运动学概要：1、掌指关节：屈曲900，伸展有人为00，有的过伸可超过450，内收和外展为00--200。2、拇指掌指关节：为屈戌关节，屈曲为450--600，伸展为00--200。3、近端掌指关节：屈曲1200，伸展00，4、远端掌指关节：屈曲稍小于900，伸展00，拇指指间关节过伸50--100，被动过伸更大。四、手指关节（三）关节活动技术：1、被动活动技术2、主动活动技术。第四节下肢关节活动技术髋关节（一）髋关节组成髋关节是多轴性球窝状关节，由股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成，髋关节去屈曲髋关节后伸踝关节踝关节背屈踝关节屈颈部屈曲,伸展腰部旋转第六节持续被动运动（CPM）一、作用机制１.温和而持续地牵伸保持关节活动范围２.保持软骨营养，防止其退变性变化３.关节面获得较好的塑形，从而减少以后发生骨关节疾病的机会４.增加修复的韧带强度５.减轻疼痛６.作用时间长、运动缓慢、稳定、可控，因而安全、舒适二、具体实施方法１．仪器设备由活动关节的托架和控制运动的机构组成２．操作程序（１）使用时间（２）确定关节运动弧的大小和位置（３）确定运动速度（４）疗程三、应用范围①骨折，特别是关节内或干骺端骨折、切开复位内固定术后；②关节成形术、人工关节置换术、关节韧带重建术、滑膜切除术后；③创伤性关节炎、退变性关节炎、肩周炎、类风湿性关节炎以及化脓性关节炎引流术后；④关节挛缩粘连松解术后；⑤关节软骨损伤、自体骨膜或软骨膜移植修复术后。三、应用范围２．禁忌证产生对关节面有害的应力时或造成正在愈合组织过度紧张时及手术切口如与肢体长轴正交者不宜采用。３．注意事项不要夹闭引流管。肩袖广泛修补术后，不宜开展肘关节连续被动运动。注意避免合并使用抗凝治疗。