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诊断学第十一节呕血(hematemesis)长沙医学院课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现熟悉：呕血常见原因、伴随症状和问诊要点教学重点与教学难点◎重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现◎难点：寻找呕血原因教学方法：◎课堂讲授法教学手段：◎多媒体教学第十一节呕血一.概述呕血定义:是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。屈氏韧带（十二指肠悬韧带）70岁男性患者因上腹痛十余天，呕吐暗红色液1天入院内科，于今日早上突然呕吐150ML，呼吸促，即转ICU监护，查：面色苍白、皮肤湿冷，血压90/53mmHg，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。血常规示Hb84g/L。既往“乙肝”病史40年。问题：1.患者症状属于？根据患者表现评估程度？2.可能原因？二.病因(一)消化系统疾病1.食管疾病◆反流性食管炎◆食管憩室炎◆食管癌◆食管贲门粘膜撕裂（Mollory-Weiss综合征）◆食管异物◆门脉高压:食管静脉曲张（常见病因）2.胃和十二指肠疾病◆消化性溃疡（常见病因）◆急性糜烂出血性胃炎（常见病因）◆胃癌（常见病因）◆胃泌素瘤◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。◆克罗恩病3.门静脉高压引起的:食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血门脉高压三联征1.脾大2.腹水3.侧枝循环腹壁静脉曲张(二)上消化道邻近器官或组织疾病1.胆道系统疾病◆胆道结石◆胆道蛔虫◆胆囊癌◆壶腹癌大量血液流入十二指肠导致呕血(三)全身性疾病1.血液疾病◆血小板减少性紫癜◆过敏性紫癜◆白血病◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏◆霍奇金病2.感染性疾病◆流行性出血热◆登革热◆暴发型肝炎◆败血症3.结缔组织病◆系统性红斑狼疮◆皮肌炎◆结节性多动脉炎累及上消化道临床上导致呕血最常见的四大原因：1消化性溃疡2食官静脉曲张破裂出血3急性糜烂性出血性胃炎4胃癌三.临床表现(一)呕血与黑便1.呕血◆鲜红色或暗红色:食管部位出血◆棕褐色:血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白2.黑便◆肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化亚铁，粪便呈柏油样黑色。（二）失血性周围循环衰竭1.失血在10%以下:多无明显临床表现2.失血在10-20%时:◆头晕◆无力◆其它可正常3.失血在20%以上时:◆急性失血症状:冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快4.失血在30%以上时:急性周围循环衰竭◆神志不清◆面色苍白◆心率加快◆脉搏细速◆血压下降◆呼吸急促(三)血液学改变1.血红蛋白HB血红蛋白男：120一160g/L女：110一150g/L2.血细胞比容逐渐降低HCT血细胞比容男性约为40～50％女性约为37～48％(四)其他:大量呕血时1.氮质血症:血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。2.发热四.伴随症状(一)上腹痛1.消化性溃疡:◆中青年◆慢性发作性上腹痛◆周期性◆节律性2.胃癌◆中老年人◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。(二)肝脾肿大1.肝硬化门静脉高压◆脾肿大◆蜘蛛痣◆肝掌◆腹壁静脉曲张◆腹水◆肝功能异常:2.肝癌◆肝区疼痛◆肝大◆质硬◆表面凹凸不平或有结节◆AFP(甲胎蛋白)升高（三）黄疸◆胆结石◆胆囊炎◆化脓性胆管炎等（四）皮肤粘膜出血◆白血病◆过敏性紫癜◆原发性血小板减少性紫癜五.问诊要点(一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。(二)呕血诱因◆饮酒◆粗糙食物◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平◆情绪紧张过度劳累、饮食失调(三)呕血颜色3.咖啡色◆胃内病变◆出血量少◆出血速慢2.鲜红色◆食管病变◆大量出血◆出血速快(四)呕血量1.大便隐血试验阳性◆成人每日消化道出血＞5-10ml2.黑便◆每日消化道出血＞50-100ml3.呕血◆胃内血容量＞250-300ml(五)患者一般情况◆口渴◆头晕◆黑矇◆心悸◆出汗◆昏厥◆昏倒（六）过去病史◆溃疡病史◆肝病史◆长期服药史：阿司匹林咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化肺炎、肺脓肿、心脏病胃癌、胆道出血等出血前喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心症状呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红暗红、棕红、鲜红血混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（吞下可有）有、柏油样，可持续数日出血后痰常有血痰数日无痰性状作业与思考一、名词解释呕血:上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、判断题１．有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（）２．来源于口、鼻出血属上消化道出血。（）三、简答题简述呕血的常见原因？1消化性溃疡2食官静脉曲张破裂出血3急性糜烂性出血性胃炎4胃癌四、选择题A型题1关于呕血，下列哪项不正确？A病因最多见于消化性溃疡B出血方式为呕出C血中混有食物残渣、胃液D酸碱反应为碱性E出血前有上腹部不适、恶心、呕吐2呕血最常见的疾病是：（）A消化性溃疡B食管静脉曲张破裂出血C胃癌D急性胃粘膜病变E急性出血性胃炎3呕血是指：（）A屈氏韧带以上的消化道出血B幽门以上的器官C十二指肠以上的消化器官D小肠以上的消化器官E结肠以上的消化器官4呕血的颜色：（）A出血量大时咖啡色B出血速度快时咖啡色C出血量大出血速度快时鲜红D出血量小时鲜红E出血速度慢时鲜红C型题A呕血伴黄疸B呕血伴皮肤粘膜出血C两者均有D两者均无1胆道结石并梗阻（）2白血病（）2呕血与咯血的鉴别：（）A呕血病因是消化系统疾病B咯血病因是呼吸系统疾病C呕血反应为碱性D咯血反应为酸性