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第五节康复工程蔡子晓2018-11-2康复工程是什么？康复工程是利用工程学的原理和手段，通过对病伤残者所丧失的功能进行代偿或补偿，以弥补功能缺陷，使他们能够最大限度地实现生活独立和参与社会活动，是工程学在康复医学领域中的应用，也是现代生物医学工程的一个重要分支。本章着重介绍假肢、矫形器、轮椅助行器具、自助器具的功能及使用方法等。一、假肢（一）定义假肢是用于弥补截肢者肢体的缺损和代偿失去的肢体功能而制造、装配的人工肢体。（二）基本结构1.接受腔接受腔是假肢与残肢之间的腔体部件，主要容纳残肢、传递残肢与假肢之间的作用力，承担体重、控制假肢运动和悬吊假肢。2.功能性部件包括关节、手或脚。上肢假肢主要指假手、腕关节和肘关节；下肢假肢指髋关节、膝关节和假脚。3.连接部件为各种连接管、连接头和上肢假肢的臂筒等结构，多由金属、木材或塑料制成，用于连接假肢各部件。4.悬吊装置由于全面接触型吸着式接受腔的广泛应用,相当多的现代假肢用接受腔本身悬吊，只有少数短残肢的假肢和传统假肢仍需要用大腿围帮或腰带等悬吊。5.外套外套包括美容手套、海绵外套和人工超级皮肤等。（三）假肢的分类★①按截肢部位分为上肢假肢和下肢假肢。②按结构分为壳式假肢(也称外骨骼式假肢)和骨骼式假肢(亦称内骨骼式假肢)。③按安装时间分为临时假肢和正式假肢。④按主要用途分为装饰性假肢、功能性假肢、作业性假肢。6上肢假肢肩离断假肢上臂/肘离断假肢前臂假肢腕离断假肢部分手假肢按截肢部位分类7下肢假肢髋离断假肢大腿假肢膝离断假肢小腿假肢部分足假肢赛姆假肢按截肢部位分类特点：结构简单、重量轻，但表面为硬壳，易损伤衣、裤壳式假肢按假肢结构分类特点：外观较好，不易损伤衣、裤骨骼式假肢按假肢结构分类•术后即装假肢：截肢后在手术台安装的假肢•术后早期假肢：截肢术后23周，伤口愈合拆线后安装的假肢临时假肢术后即装假肢（IPPF）术后早期假肢（EPPF）按安装时间分类残肢定型后安装的假肢又称正式假肢长期假肢按安装时间分类仅具有肢体外形，不能代偿肢体功能装饰性假肢按主要用途分类既有良好肢体外形，又能代偿肢体功能功能性假肢按主要用途分类专用假肢作业型假肢：辅助肢体缺失者完成某些特定作业的假肢，一般没有良好的肢体外形运动型假肢：辅助肢体缺失者参加残疾人运动的专用假肢按主要用途分类（四）假肢装配前后的训练1.假肢装配前的训练2.临时假肢装配后的训练3.永久假肢装配后的训练1.假肢装配前的训练(1)功能训练:早期保持患肢的功能位，避免容易出现的错误体位是非常重要的。下肢功能位是髋、膝关节保持伸展。大腿截肢的患者要避免在两腿中间摆放枕头,这将导致髋关节外展;应取患侧在上方的侧卧位，使患肢髋关节保持在内收的功能位。(2)残端训练1)促进观端皮肤角质化训练:为促进残端皮肤角质化，首先用泥对残端进行挤压、进而取细沙土在残端处揉搓，再让患者将残端置于沙土内挤压、旋转，当残端皮肤已形成角质层可用米粒代替治疗用泥或细砂，进行相同方法的训练。2)残端负重训练：双侧下肢截肢的患者，练习残端负重的步行。单腿截肢的患者，练习身体重心向残肢转移，逐渐使残端适应负重。2.临时假肢装配后的训练临时假肢装配后，开始训练假肢的穿戴，并及时开始功能训练，发挥假肢的最大功能。上肢假肢主要训练自我照顾的功能下肢假肢主要训练负重步行，维持身体平衡。下肢假肢的训练(1)穿戴假肢:在平行杠内训练，单足或双足站立及保持平衡，站起时假肢在前，健肢在后，双手压大腿下部，以健侧肢体支撑体重，坐下时假肢靠近椅子或凳子，身体外旋45°，重心放于健侧肢体，假肢侧手扶椅子或凳子，屈膝坐下。(2)迈步训练:重心移向假肢侧，健肢向前跨一步，假肢保持直立。然后重心移向健肢，假肢向前跨步，要求先屈曲髋关节，使假肢膝关节自由屈曲摆动，带动小腿向前。假肢向前时，足跟应落在健足旁，待膝关节充分伸直后，重心再渐渐移至假肢侧。(3)侧方移动训练:立正站立，体重由健侧移到假肢侧，反复进行，肩胛、骨盆要平行移动。下肢假肢的训练(4)伸屈膝关节训练:要求假肢抬起时要充分控制膝关节的屈曲；健肢伸膝时防止假肢突然屈膝。(5)上坡、下坡训练:上坡时，假肢在前，步幅要大，残肢要先屈髋，健肢再迈步，躯干尽量前屈。下坡时，假肢在后，步幅要小，健肢要快步向前跟上。(6)上、下台阶训练:上台阶时健肢先上，健肢膝关节伸直，向上牵引身体，假肢跟上。下台阶时，假肢先下，假足先横一些，健足再下。(7)跨越障碍物训练:假肢承重，健肢先跨越，然后身体重心移到健肢上，身体前屈，同时假肢髋关节屈曲，带动假肢跨过障碍物。临时假肢装配后的注意事项临时假肢装配后注意残端的保护即观察残端皮肤颜色及感觉的变化每天晚上睡觉前用水清洗残肢，保持干燥，残套宜勤洗勤换如有损伤应及时处理，防止伤口的扩大和感染为预防瘢痕愈合在骨骼上易被碰伤撕裂，应在接受腔内衬以软套调整适配3.永久假肢装配后的训练穿戴临时假肢康复训练2-3个月，假肢代偿功能基本完善，而后更换永久假肢再进行训练。(五)假肢的维护与注意事项假肢应保持接受腔内表面的清洁；发现关节及结合部有松动异常时，必须及时进行检查维修；装饰外套容易破损，注意及时维修，使其使用寿命延长。二、矫形器（一）定义矫形器是装配于人体外部，通过力的作用，以预防、矫正畸形，补偿功能和辅助治疗骨关节及神经肌肉疾病的器械总称。（二）基本功能1.固定和矫正2.稳定和支持作用3.保护和免负荷作用4.代偿和助动作用通过固定病变部位来矫正肢体已出现的畸形，预防畸形的发生和发展。通过限制肢体成躯干关节的异常活动，维持脊柱、骨和关节时标定性，减轻疼痛或恢复其承重功能。通过矫形器的外力源装置代偿已瘫痪肌肉的功能，对肌力较弱者于以助力，维持其正常的运动。通过对病变肢体的固定和保护，保持肢体和关节的正常对线。对某些承重的关节，可以减轻或免除肢体或躯干的长轴承重，从而促进病变愈合。（三）分类1.按装配部位分类①上肢矫形器②下肢矫形器③脊柱矫形器2、按矫形器的作用分类①固定式矫形器②矫正式矫形器③免负荷式矫形器④补偿式矫形器等3.按主要制作材料分类①石膏矫形器。②塑料矫形器。③皮革矫形器。④金属矫形器等。（四）康复评定1.一般情况对装配矫形器部位如肢体长度、周径、ROM、感觉、损伤与畸形的程度、皮肤等进行测评。2.制作与装配根据矫形器的设计方案确定材料、零部件，按照工序进行制作和装配，这是矫形器能否达到治疗作用的关键步骤，制作的矫形器不但要符合治疗要求，还要穿着舒适、轻便、透气，穿脱方便。3.治疗性穿戴修改好的矫形器交医师评估，经医师同意后交给惠者正式穿戴，此时，应认真向患者讲明娇形器的使用方法、穿戴时间、出现问题的处理方法。（五）康复训练了解矫形器是否达到处方要求，舒适性及对线是否正确，动力装置是否可靠，必要时进行调整。1.初检2.使用3.终检包括训练患者自行穿脱矫形器，穿上矫形器进行一些功能活动。根据不同矫形器的特点，进行相应的训练。由医师负责检查矫形器的装配是否符合生物力学原理，是否达到预期的目的和效果，了解患者使用矫形器后的感觉和反应。矫形器合格后方可交付患者使用。（六）注意事项1.配戴松紧要适当，太紧会引起血液循环受阻，太松会松脱。2.初次配戴者需要一段适应期，初次使用者在起初数日内，每次穿戴上3-4小时，必须除下15分钟。3.长时间穿戴若出现肢体肿胀，除下矫形器后可躺下或将脚部垫高十几分钟。4.使用者须每日查肢体，查看皮肤有没有水疱或擦损，及早发现及早防范和治疗。5.矫形器不清洁或有异味时，用带肥皂水的毛巾抹洗干净，然后风干，若异味未能消除，可尝试用除臭剂。6.长期使用矫形器者，3个月或半年随访一次，当病情变化时要及时调整。三、助行器助行器是指能辅助人体支撑体重、保持平衡和行走的工具。(一)分类助行器可分为无动力式助行器、动力式助行器和功能性电刺激助行器。本节主要讲解无动力式助行器，它结构简单价格低廉、使用方便，是最常用的助行器，包括各种杖和步行器。（二）功能1.保持身体平衡老年人、非中枢性失调的下肢无力、下肢痉挛前伸不佳、重心移动不能平衡等障碍。2.支持体重偏瘫、截瘫后，患者肌力减弱或双下肢无力不能支撑体重或因关节疼能负重时，助行器可以起到替代作用。3.增强肌力经常使用手杖腋杖，由于要支撑身体，因此，对上肢伸肌有增强肌力用。4.辅助行走通过器械的支撑，让腿脚不方便的老人和患者(偏瘫、截瘫、截肢后或下肢肌力减弱不能支撑体重的患者)能够自理，能够和正常人一样外出散步。（三）常用助行器拐杖多足手杖单足手杖手杖肘杖前臂支撑杖腋杖T形单足手杖三足手杖问号单足手杖四足手杖（1）手杖手杖为单侧手扶持以助行走的工具，常用的手杖分单足手杖和多足手杖。如T形单足手杖、问号单足手杖、三足手杖和四足手杖。手杖适用于上肢和肩部肌力正常的偏瘫患者和单侧下肢瘫痪患者。手杖适用人群•适用于握力好、上肢支撑力强的患者，如偏瘫患者、老年人等。手杖适用人群•适用于平衡能力稍欠佳、使用单足手杖不安全的患者。5.1-1.3手杖适用人群•适用于平衡能力欠佳、臂力较弱或上肢患有震颤麻痹、用三足手杖不够安全的患者。(2)肘杖适用于双侧下肢无力或不协调，如脊髓损伤、脊髓灰质炎、某些脊柱裂；单侧下肢无力且不允许该侧肢体负重时，如踝骨折或半月板切除的早期；累及全身的双侧严重无力或不协调，或双上肢无使用手杖的足够力量的情况，如进行性肌营养不良或颅外伤后。(3)前臂支撑拐是一种带有一个特殊设计的手柄和前臂支撑架的拐杖。使用时患者将手在托槽的上方穿过，握住把手，前臂水平的支托在托槽上，用前臂承重。适用于下肢单侧或双侧无力，而上肢腕和手不能承重的患者，如类风湿关节炎手关节损害严重的患者。(4)腋杖适用于截瘫或外伤较严重的情况，如胫腓骨骨折，或骨折后因骨不连而植骨后，双下肢功能不全，不能步行的患者。使用时应注意使腋托抵住腋窝下2-3横指的侧胸壁，通过手柄承重，而不是靠垫腋负重，以避免压迫腋下的臂丛神经和血管。（四）长度选择1.腋杖长度•最简单的方法是：身长-41cm=腋杖的长度。•站立时大转子的高度为把手的位置，也是手杖的长度及把手的位置。•测量时患者应着常穿的鞋站立。如果患者下肢或上肢有短缩畸形：在小趾前外侧15cm处与足底平齐处即为腋杖最适当的长度，肘关节屈曲150°，腕关节背伸时的掌面处即为把手部位。让患者穿上鞋或下肢矫形器仰卧，将腋杖轻轻贴近腋窝。2.手杖长度肘关节屈曲150°，腕关节背伸，小趾前外侧15cm处至背伸手掌面的距离即为手杖的长度。让患者穿上鞋或下肢矫形器站立。(五)选用原则1.双下肢完全瘫痪可使用双腋杖步行；单侧下肢完全瘫痪，使用一侧腋杖步行。3.上肢肌力减弱肱二头肌肌力减弱时，肘的支持力降低，选用肱三头肌支持型腋杖；肘关节的稳定性较差时，选用前臂支持型腋杖或前臂杖；腕关节伸肌肌力差、腕稳定性较差时，选有腕关节固定带的前臂杖或腋杖。2.下肢不完全瘫痪根据下肢残存肌力情况，选用腋杖、前臂杖。(六)使用方法1.截瘫患者的腋杖步行根据腋杖和脚移动顺序不同，分为以下几种。（1）交替拖地步行：（2）摆至步（3）四点步（4）三点步（5）两点步（6）摆过步交替拖地步行：方法是伸出左腋杖一伸出右腋杖两足同时拖地向前，到达腋杖附近。（2）同时拖地步行:又称摆至步，即同时伸出两支腋杖两足同时拖地向前，到达腋杖附近。（3）（4）（5）（6）摆过步(3)四点步行：方法为伸出左杖迈出右脚伸出右腋杖迈出左脚。(4)三点步行：方法是先将肌力较差的一侧脚和两侧腋杖同时伸出→再将对侧足(肌力较好的一侧脚和健足)伸出。(5)两点步行：方法是一侧腋杖和对侧足同时伸出→余下的腋杖和足再同时伸出。2.偏瘫患者的手杖步行(1)三点步行：绝大部分偏瘫患者的步行顺序为伸出手杖→迈出患足→迈出健足，少数患者为伸出手杖→迈出健足→迈出患足方式步行。(2)两点步行：即先同时伸出手杖和患足，再迈出健足。该方式步行速度快，适合于瘫痪程度较轻、平衡功能好的患者。（七）步行器步行器也称助行架,是一种三边形的金属框架，一般用铝合金材料制