分娩期并发症

第二十二章分娩期并发症PregnancyComplications第二十二章分娩期并发症•重点：–掌握产后出血的原因和处理原则–掌握羊水栓塞的临床特点–掌握子宫破裂的临床表现•难点：产后出血的病因诊断羊水栓塞的病理生理第一节产后出血PostpartumHemorrhage第二十二章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症•ShahJahanofIndiahad14childrenwithhiswife,theEmpressMumtaz.•In1630,shediedofapostpartumhemorrhage.•HeorderedthebuildingofthemostbeautifultombonEarthforher.第二十二章分娩期并发症孕产妇死亡率•全球每年孕产妇死亡人数达到58万人•平均每分钟死亡一人•1％的孕产妇死亡在发达国家•在Ethiopia，每10名孕产妇死亡1名•产后出血是引起孕产妇死亡的首位原因第二十二章分娩期并发症产后出血•产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时出血1000ml。胎儿娩出胎盘娩出产后2h产后24h内–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。第二十二章分娩期并发症产前•子痫前期•初产•多胎妊娠•产后出血史•剖宫产史产中•第三产程延长（30′）•下降受阻•侧切•撕裂：宫颈，阴道，会阴•助产：产钳，吸引器•产程中加强宫缩产后出血的危险因素第二十二章分娩期并发症产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血第二十二章分娩期并发症•Tone（张力）70％•Trauma（损伤）20％•Tissue（组织）10％•Thrombin（凝血）1％导致产后出血的原因（4T）第二十二章分娩期并发症子宫收缩乏力（UterineAtony）•是产后出血最常见的原因（70-80%）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第二十二章分娩期并发症完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血第二十二章分娩期并发症双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血第二十二章分娩期并发症胎盘因素•胎盘滞留(retainedplacenta):≥30分钟胎盘尚未娩出者–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第二十二章分娩期并发症胎盘因素胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜第二十二章分娩期并发症软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿分娩、急产•软产道组织弹性差而产力过强产后出血第二十二章分娩期并发症凝血功能障碍(coagulationdefects)•内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血第二十二章分娩期并发症临床表现•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现•阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血出血→休克→贫血、感染。因导致出血的原因不同，其出血的临床表现有异。第二十二章分娩期并发症临床表现•休克症状–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血第二十二章分娩期并发症（一）按出血时间：前：多见软产道损伤；胎盘滞留胎盘娩出后：多见宫缩乏力；胎盘部分残留鲜红色、持续性出血：多为软产道损伤。暗红色、阵发性出血：多见于宫缩乏力、胎盘滞留。持续性、淡红色不凝固血：多为凝血功能障碍所致。（二）按出血特点：第二十二章分娩期并发症诊断（测量失血量）•称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)•容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。•面积法：–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血第二十二章分娩期并发症称重法测量失血量产后出血第二十二章分娩期并发症容积法测量失血量产后出血第二十二章分娩期并发症•血红蛋白、红细胞压积测定法：－HCT30%以下或Hb50-70g/L出血估计1000ml－下降1g约失血400ml-500ml第二十二章分娩期并发症产后出血原因的诊断（临床表现+检查+检验）•子宫收缩乏力：–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止•胎盘因素：–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血第二十二章分娩期并发症产后出血原因的诊断•软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度•凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I度II度III度IV度产后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘宫缩乏力产道损伤凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔内出血？第二十二章分娩期并发症处理原则•针对出血原因，迅速止血——快！30-60分钟之内•补充血容量，纠正失血性休克•抗休克——强！•纠正贫血——及时、补足！48小时内Hb达到8g/L以上•防止感染•预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等产后出血第二十二章分娩期并发症救治目的：•保命！•保子宫！•保垂体！第二十二章分娩期并发症处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫产后出血第二十二章分娩期并发症按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血第二十二章分娩期并发症按摩子宫产后出血第二十二章分娩期并发症应用宫缩剂•缩宫素(oxytocin)、长效缩宫素（巧特欣）•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。•前列腺素类药物：﹣卡前列甲酯栓（卡孕栓）；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）﹣主要禁忌症是青光眼、哮喘!产后出血第二十二章分娩期并发症药物止血:（1）缩宫素:≯60U过量催产素受体饱和抗利尿作用（水钠潴留）促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注射！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，15-60’渐加强；滴完后20’，渐减效。半衰期1-6分钟。第二十二章分娩期并发症药物止血:（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体0.2mg/次2-5小时重复iv慢推或im最多≯2次10秒起作用，维持4小时高血压、心肺并发症、过敏者禁用！第二十二章分娩期并发症药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛门用药米索前列醇(PGE1)200-600µg口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α）卡前列素氨丁三醇250µgIm15～90分钟重复注射，总量≯2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!第二十二章分娩期并发症药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸钙10ｍl25分钟内滴完！止血三联静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固第二十二章分娩期并发症宫腔纱布填塞（2米长、6-8cm宽、4层厚的不脱脂棉纱条）产后出血紧！第二十二章分娩期并发症宫腔纱布填塞（2米长、6-8cm宽、4层厚的不脱脂棉纱条）产后出血第二十二章分娩期并发症水囊---替代纱布填塞产后出血注入250-500ml生理盐水第二十二章分娩期并发症子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血第二十二章分娩期并发症子宫动脉栓塞产后出血成功率85-90%第二十二章分娩期并发症适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。介入治疗：子宫动脉或髂内动脉栓塞第二十二章分娩期并发症产后出血手术止血动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：ａ子宫动脉结扎；ｂ子宫动脉下行支结扎；ｃ卵巢-子宫血管支；ｄ髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱第二十二章分娩期并发症子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结第二十二章分娩期并发症宫颈血管的缝扎第二十二章分娩期并发症子宫肌层缝合（排式缝合）术：第二十二章分娩期并发症产后出血B-Lynch缝合方法子宫的特殊缝合法第二十二章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症产后出血在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。子宫切除术：尽量避免！！！子宫虽可贵，生命价更高！第二十二章分娩期并发症处理（胎盘因素）•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血第二十二章分娩期并发症手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血第二十二章分娩期并发症人工剥离胎盘产后出血第二十二章分娩期并发症处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流产后出血第二十二章分娩期并发症•罕见，但是重要的是能够快速识别•如发生与失血量不等的休克，要怀疑•尽快将子宫复位•注意血管迷走性反射子宫内翻第二十二章分娩期并发症子宫内翻的识别第二十二章分娩期并发症子宫内翻：通过宫颈复位第二十二章分娩期并发症子宫内翻：复位第二十二章分娩期并发症处理（凝血功能障碍）•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理产后出血第二十二章分娩期并发症处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶