中国痴呆诊疗指南解读

2020/2/27中国痴呆诊疗指南解读1.痴呆的定义&常见病因2.阿尔茨海默病的病理&临床特征3.路易体痴呆\血管性痴呆的临床特点及其区别4.痴呆的治疗与管理提纲痴呆(Dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征概念认知损害包括:记忆\语言\视空间功能不同程度受损概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低在病程某一阶段常伴精神，行为和人格异常智能损害足以干扰病人日常生活或社会职业功能•一种综合征：由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。•后天的智能持续障碍：–而非先天性精神发育迟滞;–强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性);–强调意识清楚；痴呆定义的解读痴呆发病率&患病率随年龄增长国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%~4%平均每5年翻一番；85岁以上达40%以上流行病学我国(65岁以上人群)痴呆患病率7.8%老年化社会来临,痴呆患病率将上升变性病阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)额颞叶痴呆(FTD)帕金森病（PD）正常压力脑积水NPH多系统萎缩（MSA）可治性病因营养缺乏：叶酸，维生素B12缺乏甲状腺功能低下非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病痴呆的常见原因诊断思路•是否痴呆？•判断痴呆的程度•分析痴呆的原因认知功能障碍和痴呆的诊断步骤痴呆综合征三大原因阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)血管性痴呆阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因Alzheimer(1907)首先描述概念1阿尔茨海默病概念患病率随年龄增高而增高65岁以上约5%,85岁以上20%患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:病因&发病机制环境因素:文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:FAD为常染色体显性遗传21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChAT\ACh减少等记忆\认知功能障碍\痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状病因&发病机制淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑块神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失AD的发病机制病理AD大体病理特征:颞\顶&前额叶萎缩正常脑AD脑AD的组织病理学特征病理◙老年斑(SP)◙神经原纤维缠结(NFTs)◙神经元丢失伴胶质细胞增生◙神经元颗粒空泡变性◙血管淀粉样变AD起病隐匿临床表现核心症状:记忆减退计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财近记忆障碍\远记忆障碍晚期临床表现癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁认知功能减退更明显精神症状突出&古怪行为社会功能异常明显辅助检查ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高和-b淀粉样蛋白降低CT&MRI:脑皮质萎缩明显(海马及内侧颞叶)基因检测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据MRI检查正常ADMRI检查双侧颞叶、海马萎缩Alzheimer病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者)辅助检查Ab示踪剂：PIB-PETADTgmiceSubjectswithPIB-PETshownwithAβdeposition诊断&鉴别诊断1.诊断临床诊断主要根据:详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等诊断准确性:85%~90%常用的诊断标准:国际疾病分类第十版(ICD-10)美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册(DSM-Ⅳ-R)美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1.诊断诊断&鉴别诊断NINCDS-ADRDA标准-2007年LancetNeurology•一、很可能AD的标准•核心诊断标准加上一个或多个支持性特征。1、核心诊断标准：出现早期严重的情景记忆损害，包括以下特征：（1）缓慢的进行性记忆减退超过6个月。（2）严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。（3）情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。NINCDS-ADRDA标准2、支持性特征：（1）颞中回萎缩的表现：MRI见海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。（2）异常脑脊液生物标记：β淀粉样蛋白1-42浓度降低，tau蛋白浓度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者组合。（3）PET功能影像的特异度：双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低，或匹兹堡复合物B（PIB）或18F-FDDNP证实有Aβ沉积。（4）直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。NINCDS-ADRDA标准二、排除标准：1、病史：（1）突然起病；（2）早期出现步态障碍、癫痫发作、行为改变。2、临床特征（1）局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调；（2）锥体外系症状。3、其他记忆及相关症状的疾病（1）非AD性痴呆；（2）严重抑郁；（3）脑血管病；（4）中毒和代谢异常；（5）与感染性或血管性相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。NINCDS-ADRDA标准三、确诊AD的标准：①临床及组织病理学（尸检或活检）均符合AD标准，病理标准参照NIA-Reagan标准。②临床及遗传基因学证据（APP、PSEN1、PSEN2被证实是早发AD的致病基因）均符合AD标准。神经心理量表•筛选量表：简易精神量表(MMSE),蒙特利尔量表(MoCA)•综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、临床总体印象评估量表(CIBIC-plus)•特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)ADAS-Cog、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表等)推荐快速筛查量表组合•简易精神状态检查量表(MMSE)…综合认知功能•画钟试验…执行功能和视空间功能•日常生活量表(ADL)…日常生活能力•临床痴呆评定量表(CDR）…临床试验中的功能结局评估简易精神量表(MMSE)•项目：–时间定向–地点定向–即刻记忆–注意力&计算–延迟记忆–阅读理解–语言–视空间简易精神状态量表(MMSE)间隔3-5分钟后再问l判定痴呆1:-文盲19分-小学22分-初中及以上26分l判定程度2:-轻度:21-26分-中度:10-20分-重度:10分结果判定MMSE评定注意事项•要向被测试者直接询问;•注意不要让其它人干扰检查;•老人容易灰心或放弃，应注意鼓励;•一次检查需5-10分钟。画钟试验(CDT)•CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确的位置，1分。•4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；0—2分则表明认知水平明显下降。临床痴呆评定量表（CDR）•该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。日常生活能力量表Barthel指数评定表项目内容评分标准得分大便失禁0偶尔失禁或需要器具帮助5能控制；如果需要，能使用灌肠剂或栓剂10小便失禁0偶尔失禁或需要器具帮助5能控制；如果需要,能使用集尿器10修饰需要帮助0独立洗脸、梳头、刷牙、剃须5洗澡依赖0自理5入厕依赖别人0需要部分帮助；在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助5独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，冲洗或清洗便盆10吃饭依赖别人0需要部分帮助（如切割食物，搅拌食物）5能使用任何需要的装置，在适当的时间内独立进食10穿衣依赖0需要帮助，但在适当的时间内至少完成一半的工作5自理（系、开纽扣，关、开拉锁和穿脱支具）10转移完全依赖别人，不能坐0能坐，但需要大量帮助（2人）才能转移5需少量帮助（1人）或指导10独立从床到轮椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起脚踏板15行走不能动；0在轮椅上独立行动，能行走45米5需要1人帮助行走（体力或语言指导）45米10能在水平路面上行走45米，可以使用辅助装置，不包括带轮的助行器15上下楼梯不能0需要帮助和监督5独立，可以使用辅助装置10总分评定者评定日期说明：此表是用来评定日常生活活动能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前中后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。0——20分=极严重功能障碍20——45分=严重功能障碍50——70分=中度功能障碍75——95分=轻度功能障碍100分=ADL自理高同型亮氨酸血症糖尿病高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动MCI/早期AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆脑功能储备高血压治疗1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂副作用:中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心\呕吐&腹泻等AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗美国AAN指南一线药物多奈哌齐(安理申):5~10mg,1次/日，起始量2.5~5mg睡前口服，若影响睡眠可改为早上、饭后服用可以据情况灵活调整加量时间卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,2次/日加兰他敏:4~12mg,2次/日石杉碱甲1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗唯一全程治疗AD药物改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效银杏，都可喜谷氨酸受体拮抗剂：美金刚10~20mg，2次/日，滴定式渐加量抗氧化剂：司林吉兰，维生素E钙离子拮抗剂：尼莫地平30mg，tid脑代谢赋活剂：尼麦角林，吡拉西坦，茴拉西坦2.神经保护性治疗治疗尽量维持生活能力、积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练3.社会\康复&智能训练减少外出,以防迷路和走失治疗2血管性痴呆血管性痴呆(vasculardementia,VaD)各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征我国VaD所占比例较高,患病率仅次于AD病因&发病机制血管病变:脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压\卒中史可提示1.病因神经变性:部分病人可能合并神经变性低文化程度高龄梗死脑组织过大关键部位梗死:额叶\颞叶&边缘皮质下小动脉性多发腔隙梗死(SVD)病因&发病机制2.发病机制SVD是VaD中最常见类型,占40%+病理脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死:丘脑\边缘脑&额叶等脑白质疏松脑萎缩&侧脑室扩大脑血管病变是VaD的基础出血性或缺血性,缺血性多见有卒中史临床表现智能衰退达到痴呆程度(病史&MMSE测查)与AD相比,VaD执行功能损害较重时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等合并皮质&皮质下损害表现波动性病程或阶梯式恶化神经影像学支持VaD的证据:多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis)临床表现AD与VaD表现的区别临床表现血管性痴呆阿尔茨海默病发病特点突然起病逐渐起病进展方式阶梯式，波动性渐进性加重执行功能障碍有无或轻情绪不稳无有尿频有无记忆损害常有，不一定是首发症状常有，一定是首发症状精神症状可能出现经常出现步态不稳早期即可出现直到病情严重时出现脑血管状况有心血管危险因素，有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史少见（在混合型痴呆中较普遍