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淮安市第一人民医院留置D-J管告知书患者姓名性别年龄岁病区床号住院号患者因病于年月日入住我院科，根据患方所述的病情，存在的症状及有关检查，术前拟诊断为。由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行侧输尿管留置D-J管根手术以达到解除输尿管梗阻、维持、扩张输尿管内径等目的。手术是一种高风险，高难度的治疗方法，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败，并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下的医疗风险：我了解留置D-J管相关知识，并充分认识到该手术方法的性质。经治医师已向我本人(监护人)告知了手术的适应症、禁忌症和在手术前后及术中有可能发生如下的医疗风险：1.术中置管失败，放弃手术、或改开放手术、或术后需要进一步处理等。2.膀胱输尿管返流；泌尿系导管相关感染，可引起膀胱刺激症状、发热、菌尿、脓尿甚至尿脓毒血症；输尿管支架管综合征又称为输尿管支架管相关症状，包括尿频、尿急、排尿困难、血尿、耻骨上疼痛和腰痛，可伴性功能障碍、焦虑和睡眠障碍。3.管周结石垢与结石形成支架管虽然具有较好的组织相容性，但作为异物仍不可避免地成为结晶和结垢的核心。在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周结石垢或增加泌尿系结石形成。4.移位分为上移和下移，支架管上移时，膀胱段卷曲进入输尿管甚至上行到肾盂内，可引起血尿、腰腹部疼痛不适等症状，支架管下移时，肾盂段卷曲进入输尿管甚至膀胱；支架管断裂支架管断裂分为自发性断裂和拔管过程中断裂；错位支架管错位的定义是首次置管后出现的支架管位置错误，常引起泌尿系及邻近脏器损伤；支架管自身缠结。5.梗阻缓解不全或再梗阻支架管缓解梗阻是一个与梗阻性质、输尿管蠕动、支架管性质密切相关的复杂的流体力学过程，顺利通过梗阻部位的支架管并不能保证提供充分的引流，管腔被血块或其他堵塞也会导致梗阻；输尿管受侵蚀及瘘管形成。6.术后需月内拔除（或更换）侧输尿管内支架管共根，若出现上述情况或取管困难，需要手术等进一步处理。7.其他难以预料意外。8.我理解鉴于当今医学科学发展水平的局限性和就医者个体特异性等因素，即使在医务人员已经认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况。就医方与医方的共识：1.医疗机构及医务人员尊重就医者的选择权。2.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、遵守技术操作规范；遵守职业道德，履行医师职责。3.就医者已充分了解该手术方法的性质、并发症、可能出现的医疗风险。4.就医者对手术中的疑问，已向经治医师咨询并得到解答。经自主选择，我同意留置D-J管手术。5.本同意书经就医者及医方共同签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方己履行了告知义务，就医方己享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份，患方及医方各执一份。就医者或其监护人签字：经治医师签字：年月日年月日