妊娠期急性脂肪肝护理查房

妊娠期急性脂肪肝护理查房查房对象：ICU-07杨某某入科诊断：肺部感染急性呼吸衰竭妊娠期急性脂肪肝综合征？肝功能不全中期妊娠病史介绍辅助检查相关护理问题相关专业知识主要内容2015-09-17入院，杨某某，女性，40岁，已婚，无既往史。因“颜面部浮肿1月，发现白细胞增高2天”收住血液内科，予对症支持治疗，请各科会诊建议终止妊娠，于2015-09-1819:55出现呼吸费力加重，心电监护示SpO2下降至78-80%，HR155次/分，Bp178/88mmHg，予改面罩给氧，SpO2仍在82%左右，急请麻醉科行经口气管插管，并予简易呼吸皮囊辅助通气，SpO2上升至96%以上，考虑病情危重，予转入ICU监护治疗。入科后查体：患者意识清，经口气管插管接呼吸机辅助通气下，末梢SpO2维持93%，Bp146/84mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，腹膨隆，肠鸣音无亢进，颜面部及双下肢中度浮肿，皮肤巩膜黄染明显。病史介绍疾病诊断：肺部感染、急性呼吸衰竭、白细胞增多待查、类白血病样反应？、白血病？、妊娠期急性脂肪肝综合征？、肝功能不全、低钾血症、中期妊娠诊疗计划：1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，机械通气;2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等;3、患者肺部感染较重，G-菌可能性大，给予泰能针抗感染;4、治疗上予制酸、化痰、保肝、降酶及补液等治疗，必要时终止妊娠;5、病情危重，告知家属，视病情变化及时调整医嘱。病史介绍2015-09-1902:00于全麻下行剖宫取胎术，手术过程顺利，置腹腔引流管一条，术中出血约300ml，尿量200ml，术中输血浆400ml，术后安返病房。患者麻醉未醒，T35.5℃，R20次/分，P126次/分，BP142/85mmHg，创口未见渗血，子宫收缩好，宫底脐下3横指，质硬，阴道流血少。2015-09-1910:30予停机械通气后复查血气尚可，予拔除气管插管，复查血气二氧化碳分压不高、氧分压尚可，注意观察患者呼吸及病情变化，必要时无创呼吸机辅助通气。血气提示乳酸升高明显，考虑存在微循环障碍，注意加强补液。病史介绍2015-09-21抢救记录：患者于2015-09-2117:00在无创呼吸机辅助通气下，呼吸机报警提示R＞50次/分，同时伴有谵妄症状，且痰液不能咳出，故决定予行气管插管处理，插管前予静推安定针10mg，在充分预给氧后，于17:05行气管插管成功，插管后吸出大量血性粘痰，并予接呼吸机机械通气处理，并予用芬太尼、力月西针镇痛镇静处理。经以上处理后，呼吸机显示患者R35次/分。病史介绍2015-09-2215:00予局部浸润麻醉下行右锁骨下深静脉置管，操作过程顺利。2015-09-2314:00予局部浸润麻醉下行骨髓穿刺术，操作过程顺利，涂片后送检常规，另分别抽取2ml骨髓送检染色体检查及BCR/ABL融合基因检测。患者痰液多，予行纤维支气管镜吸痰灌洗1次。2015-09-2316:25行床边血浆置换治疗，血浆量约2190ml，置换中予肝素钠5mg/h抗凝，历时约2小时，过程顺利，无不良反应发生。病史介绍2015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明显，提示存在急性胰腺炎，考虑与急性脂肪肝相关，予奥曲肽针降低胰岛素生长因子及生长激素等，予查腹部CT及复查淀粉酶了解病情。必要时继续血浆置换及输注血浆等治疗。今予腰穿检查，测压为170mmH2O，留取标本送脑脊液常规、蛋白定量、培养等检查。病史介绍2015-09-25查房：患者昨日出现血压下降，考虑分布性休克，已予去甲肾上腺素针升压治疗，继续抗感染、补液治疗。患者黄疸仍较明显，继续保肝、护肝、降黄等治疗。复查血常规提示中度贫血，予输红细胞纠正。据脑脊液优生八项及脑脊液常规所示，颅内病毒感染不符。患者呼吸仍较费力，继续予机械通气及对症支持治疗，患者乳酸仍较高，提示微循环障碍仍较明显，必要时予CVVH治疗。病史介绍2015-09-26查房：再次骨穿予骨髓细胞形态检查提示，患者幼红细胞核破碎、花样核及幼红细胞比例升高明显，故需考虑存在白血病可能，可予行FISH分析协诊，必要时可请相关科室会诊协诊。复查淀粉酶较前下降，继续血浆置换、抗感染、化痰、保肝、护肝及呼吸机支持治疗。2015-09-2720:30行床边CRRT治疗以CVVH模式进行，,历时约8小时，净超滤量1460ml，期间监测血气分析、电解质、血凝系列，及时调整抗凝及置换液配置方案。2015-09-2816:00患者目前考虑多器官功能不全予行床边血液灌流治疗，过程顺利，监测血气分析、电解质、血凝系列，及时调整抗凝及治疗方案。病史介绍2015-09-29查房：据外院流式细胞学检查所示结合骨髓细胞病理学，目前诊断侵袭性NK细胞白血病明确，提示预后差。痰培养检出鲍氏/醋酸钙不动杆菌，考虑致病菌，目前感染仍较重，继续予抗感染、化痰治疗。据电解质所示，诊断低钾血症明确，已予补钾纠正。偶有低血糖，予补充高糖纠正，注意监测血糖情况。患者血压仍偏低，提示休克未纠正，予加大去甲肾上腺素针剂量加强升压治疗，继续予血液净化及对症支持治疗。患者病情危重，预后差，上述情况已反复告知患方。病史介绍2015-09-30BCR/ABL(血液病相关基因)报告示：BCR/ABL基因阴性，流式细胞学报告为异常NK细胞，约占淋巴细胞48.5%，SSC偏大。血液科主任查看患者后结合病史、辅检所示，认为侵袭性NK细胞白血病诊断明确，侵犯中枢、肺、肝、脾脏，预后差，目前超声无典型脂肪肝表现，且根据临床治疗效果评价，目前急性脂肪肝依据不足。2015-10-0110:30据患者病史特点结合全院讨论结果，目前诊断：一、侵袭性NK细胞白血病（侵犯脑、肺、肝、肾等）；二、重症脓毒血症；三、多器官功能障碍综合征：1.急性呼吸窘迫综合征，2.弥散性血管内凝血，3.急性肝损伤，4.休克。继续予生命支持、保肝、护肝、降黄、抗感染、机械通气等治疗。病史介绍2015-10-01抢救记录：患者于2015-10-0114:35出现Bp下降，低至78/49mmHg，同时伴SpO2难以测出，故于14:38医嘱予低分子右旋糖酐针500ml扩容，并予调大去甲肾上腺素针用量至30ml/h，于14:40分时出现血压难以测出，并予碳酸氢钠针125ml纠酸，并予地塞米松针10mg静推处理；14:45分时心电监护示出现室性心律，心率约66次/分，故医嘱予静推肾上腺素针1mg，同时予电除颤1次，经以上处理后恢复窦性心律，但因患者心率难以维持，故医嘱予静推肾上腺素针处理，期间予再次静推4mg肾上腺素针，每次间隔为3分钟。考虑患者存在酸中毒，于14:55分时再次静滴碳酸氢钠针125ml。因患者病情危重，家属协商后要求自动出院，故予自动出院处理。出院时心率98次/分，血压、SPO2难以测出。病史介绍出院诊断：一、侵袭性NK细胞白血病（侵犯脑、肺、肝、肾等）二、重症脓毒血症三、多器官功能障碍综合征：1.急性呼吸窘迫综合征，2.弥散性血管内凝血，3.急性肝损伤，4.分布性休克，5.急性肾功能不全，6.心功能不全，7.急性胰腺炎四、重度贫血五、电解质紊乱：低钾血症、低氯血症、低钙血症；六、低蛋白血症七、脾肿大八、中期妊娠九、剖宫产术后病史介绍辅助检查2015-09-18心电图报告：窦性心动过速2015-09-19抗酸杆菌(痰液)：抗酸杆菌染色：未见2015-09-19细菌及真菌涂片(痰液)：革兰氏染色：未检到细菌。2015-09-19胸部CT：两肺感染。2015-09-19全腹部CT：肝脾肿大，子宫增大，内见胎儿影，请结合临床。2015-09-20胸部正位(床边DX)：两肺多发感染。2015-09-21骨髓细胞形态学检查：淋巴细胞比例增高，部分淋巴细胞胞浆内可见颗粒，少数细胞胞浆内可见空泡；请结合临床并追踪观察。2015-09-25骨髓细胞形态学检查（本院）：1.幼红细胞比例增高，部分幼红细胞可见核破碎、花样核、嗜碱性点彩，嗜多色性红细胞可见；2.淋巴细胞无明显增减，部分淋巴细胞胞体边缘不规则，少数细胞胞浆内可见紫红色颗粒；请结合临床及其他检查。2015-09-26头颅CT：右侧桥臂可疑低密度灶，必要时MRI检查，附见：右侧上颌窦、蝶窦炎症。2015-09-26胸部CT：两肺多发感染，请对比老片。2015-09-26全腹部CT：考虑左侧腹壁血肿，向腹腔突出；肝脾肿大，胆囊密度增高，胆囊窝少量积液，请结合超声；子宫增大，少量腹水。辅助检查2015-09-26卧位腹平（床边DX）：1.空肠营养管置入，头端位于空肠近端；2.中下腹插管置入？请密切结合临床及CT。2015-09-28流式细胞报告单（外院）：为异常NK细胞，约占淋巴细胞的48.50%，SSC偏大，请结合临床及病理学检查除外侵袭性NK细胞白血病。2015-09-29BCR/ABL(血液病相关基因)：基因分析：BCR/ABL基因阴性，流式细胞学报告为异常NK细胞，约占淋巴细胞48.5%，SSC偏大，请结合临床及病理学监测除外侵袭性NK细胞白血病。辅助检查2015-09-29痰培养(住院)：鲍氏不动杆菌：氨曲南耐药R，氨苄西林耐药R，氨苄西林/舒巴坦耐药R，复方新诺明耐药R，环丙沙星耐药R，美洛培南耐药R，米诺环素耐药R，庆大霉素耐药R，头孢曲松耐药R，头孢他啶耐药R，头孢替坦耐药R，头孢西丁耐药R，头孢吡肟耐药R，头孢哌酮/舒巴坦敏感S，头孢唑啉耐药R，妥布霉素耐药R，亚胺培南耐药R，左氧氟沙星耐药R，呋喃妥因耐药R，哌拉西林/他唑巴坦耐药R。2015-09-30FISH分析报告单：nucish9q34(ABLx2),22q11.2(BCR下）。计数200个细胞，FISH结果显示0个细胞有BCR/ABL融合信号，融合信号未超过5%，提示BCR/ABL融合基因阴性，建议临床结合其他检查综合分析。辅助检查辅助检查日期K+Na+Cl-Ca2+CRPALT血氨总胆红素白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmg/LU/Lμmol/lμmol/lg/L9月18日（急3.381371002.1554.45741.0183.326.49月19日4.101431051.99994187.915.622.79月19（急）4.601471102.051409月20（急）3.601521032.0774233.39月20（急）3.301521002.00＞9066242.19月21日2.81561071.9110952268.8319月22日2.861491111.8853.54148225.2309月23日3.461501091.9032.848187.831.8血生化报告9月24日3.30145991.8445.539140.532.19月25日2.69147311.9520.645150.539.19月26日2.89146981.7634.775213.534.49月27日3.301481031.8650.494315.99月28日3.171431022.3332.974224.228.99月29日4.30138962.3196.414788.3359.926.79月30日4.11138982.38114.3373402.324.2辅助检查日期WBCRBCPLTHb×109/L×1012/L×109/Lg/L9月18日（急）34.73.931801209月19日36.12.93133859月19日（急）34.73.931801209月19日（急）40.22.81152859月20日（急）20.92.74144849月20日（急）16.82.26125809月21日11.82.71108789月22日4.81.9156739月23日7.32.9786889月24日5.62.7497819月25日9.63.20137959月26日14.73.401301019月27日20.33.371121039月28日20.23.1571949月29日19.7