4.-高血压专科检查

高血压专科检查国家心血管病中心阜外医院-高血压中心国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心目录血压的测量实验室检查原发性高血压的实验室检查继发性高血压的实验室检查其他检查四肢血压核素检查1896年1962年1973•第一个汞柱式血压计由意大利人RivaRocci发明•无创性ABPM问世•ABPM投入临床应用1980s•欧姆龙研制出第一台电子血压计血压测量技术的发展史点测血压24小时血压诊室血压诊室外血压血压监测临床常用的三种血压监测方法诊室血压测量（OBPM）：目前诊断高血压和分级的标准家庭血压测量（HBPM）：诊室血压的重要补充24h动态血压监测（ABPM）：敏感、客观反应实际血压水平，血压变异和昼夜节律，与靶器官损害、预后密切相关。2010中国高血压指南高血压诊断阈值2013ESH/ESC动脉高血压管理指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压1）白昼血压≥135和（或）≥852）夜间血压≥120和（或）≥703）全天血压≥130和（或）≥80家测血压≥135和（或）≥85血压测量方法的比较方法优势不足OBPM医护人员测量，目前临床诊断高血压和分级的标准仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态,误诊率高易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险具有局限性HBPM患者自测，能够提高患者对血压的认识和治疗依从性数据可能不准确患者不能准确解读数据，可能会导致不合理的治疗方案调整ABPM动态血压监测能够精确测量多个血压数值，并且能够识别白大衣高血压、隐匿性高血压和夜间高血压，评估治疗效果和预后价值高不适合长期使用，方便性较差、费用高、现阶段医患的接受度较低。不适用于某些心律失常患者。左：2015中国台湾地区高血压管理指南右：中国高血压基层管理指南（2014年修订版）高血压实验室检查实验室检查（尽可能检查的常规项目及异常标准）空腹血糖≥7.0mmol/L空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-C≥3.3mmol/L;HDL-C1.0mmol/L;TG≥1.7mmol/L血肌酐：男≥115μmol/L（1.3mg/dl）;女≥107μmol/L（1.2mg/dl）尿蛋白≥300mg/24h尿微量白蛋白30-300mg/24h,或白蛋白/肌酐比男≥22mg/g(2.5mg/mmol),女≥31mg/g(3.5mg/mmol）心电图左室肥厚眼底视乳头水肿，眼底出血X线胸片左室扩大超声颈动脉内膜增厚或斑块心脏超声左室肥厚动脉僵硬度：PWV≥12m/s实验室检查常规检查血红蛋白和血细胞比容血清肌酐和估算的肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）或肾小球滤过率（MDRD公式）血钠、钾、钙空腹血糖总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯血清尿酸尿常规心电图X线胸片推荐检查口服糖耐量试验或糖化血红蛋白(如空腹血糖100mg/dl)超敏C反应蛋白定量测定微量白蛋白或蛋白尿眼底镜超声心动图颈动脉超声家庭/动态血压监测踝臂指数脉搏波传导速度扩展评估(专家进行)有并发症的高血压应进一步寻找脑、心、肾和血管损害病史、体检或常规检查有所提示时,寻找继发性高血压:测定肾素、醛固酮、皮质醇、血尿儿茶酚胺；血管造影；肾和肾上腺超声；CT；磁共振成像中国高血压指南（2010年修订版）心血管危险因素•高血压（1~3级）•男性55岁；女性65岁•吸烟•糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8~11.1mmol/L）和（或空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/L）•血脂异常•TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(130mg/dl)•早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）•腹型肥胖（腰围：男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）•血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）靶器官损害•左心室肥厚•心电图：Sokolow-lyon38mm或Comell2440mm·ms;超声心动图LVMI:男≥125g/m2，女≥120g/m2•颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块•颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s•踝/臂血压指数0.9•eGFR降低（eGFR60ml·min-1·1.73m-2）或血清肌酐轻度升高：男性115~133μmol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dl）•微量白蛋白尿：30~300mg/24h或白蛋白/j肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)伴临床疾患•脑血管病•脑出血，缺血性脑卒中•短暂性脑缺血发作•心脏疾病•心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭•肾脏疾病•糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男≥133μmol/L（1.5mg/dl）;女≥124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（尿蛋白≥300mg/24h）•外周血管疾病•视网膜病变•出血或渗出，视乳头水肿•糖尿病•空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),糖化血红蛋白≥6.5%注：TC总胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率影响高血压患者心血管预后因素原发性高血压实验室检查意义明确RFTODACD危险分层选择不同治疗时机、目标选择不同药物原发性高血压实验室检查意义观察降压疗效和靶器官保护作用监测药物不良反应提供继发性高血压线索PA筛查的方法单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低单纯血浆肾素水平：特异性低推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结果有怀疑时，可进行重复测定ARR测定注意事项尽量纠正低钾血症不要限制钠盐摄入停用明显影响ARR的药物至少4周:安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶——降压0号排钾利尿剂源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，下列药物至少停用2周：β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、α甲基多巴）、NSAIDACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCBARR测定注意事项如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）。如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高。肾功能不全也可导致ARR假阳性。采血时避免凝血或溶血。室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。卧立位RAAS检测自3am起嘱患者保持卧位5am保持卧位抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素。抽血后嘱患者连续保持立位两小时（可坐、站或走）7am静坐5-15分钟后抽取立位肾素、醛固酮及血清皮质醇。若患者无法耐受立位应立即终止此项检查。卧位2小时期间应保持平卧位，不可抬高床头。立位2小时期间不可弯腰低头，切勿保持一个姿势时间过久，以免引起晕厥。肾素检测：技术发展肾素Renin肾素活性ReninActivity，PRA直接肾素DirectRenin•放射免疫检测•通过检测AngI间接反映肾素活性放射免疫检测化学发光免疫检测总肾素肾素前体（Prorenin）活性肾素（Renin）•无酶活•活性部位被多肽片段覆盖•不会被直接肾素实验检测•有酶活•该分子来源于肾素前体切去部分肽段释放活性部位•能被直接肾素实验检测肾素检测：直接肾素检测肾素活性直接肾素检测方法放免（间接检测）化学发光（直接检测）灵敏度++++样本处理复杂（pH，不同温度、两管血、预冷管、低温离心，抑制剂）简单（主要避免低温冷激活）手工技术要求高低（自动化）重复性+++++标准化难（时间、pH、底物影响）容易（国际溯源）直接肾素VS肾素活性口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验确诊实验各有利弊，根据各自实际情况选择，建立自己的阳性参考值现有证据并不支持任何一种确诊试验优于其他的试验确证实验“However,inthesettingofspontaneoushypokalemia,plasmareninbelowdetectionlevelsplusPAC20ng/dL(550pmol/L),wesuggestthattheremaybenoneedforfurtherconfirmatorytesting.”确诊实验盐水输注试验试验方法结果分析6:30am起嘱患者保持卧位（可在床上翻身，但不可抬高床头）8:30am抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素和血钾浓度静脉滴注0.9%NaCl溶液2000ml，速度500ml/h，4h滴尽再次测量基础血醛固酮、肾素和血钾浓度。嘱留家属，提前备好尿壶便盆等必需品患者可进清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物试验过程中应对患者进行密切的血压和心电监测（ABPM）输液结束后患者可不必严格卧位。2小时后再次测血压。期间无需禁食水正常：盐水输注后醛固酮5ng/dL原醛：盐水输注后醛固酮10ng/dL可疑：盐水输注后醛固酮5~10ng/dL卡托普利试验试验方法结果分析患者维持坐位或站立位至少1小时口服开博通25~50mg服药后继续维持坐位。服药前及服药后1或2小时取血，测定肾素、醛固酮、皮质醇试验进行过程中患者一直保持坐位或立位，不可呈卧位患者清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物或药物。正常：醛固酮被抑制，下降幅度30%原醛：醛固酮不被抑制24h尿钾血钾3.5mmol/L尿钾25mmol血钾3.0mmol/L尿钾20mmol24小时尿CA24小时尿CA（推荐）：仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。检测物质推荐多巴胺DADBH去甲肾上腺素NE肾上腺素EPNMTCOMT3-甲氧酪胺3-MT去甲变肾上腺素NMN变肾上腺素MNLendersJW,etal.JClinEndocrinolMetab.2014,99(6):1915-42.嗜铬细胞内生成释放入血持续产生嗜铬细胞交感神经生成阵发释放COMTCOMTCOMT主要在嗜铬细胞膜上，交感神经中缺乏此酶，意味着COMT的代谢物会成为亲铬肿瘤的相对特异标记DBH：多巴胺-β-羟化酶PNMT：苯基乙醇胺-N-甲基转移酶COMT:儿茶酚胺-O-甲基转化酶检测方法推荐液相色谱串联质谱法LC-MS/MS灵敏度高分析时间短（9mins/个）一针可检测上百种物质液相色谱电化学法LC-ECD样品处理复杂分析时间长（20mins/个）检测物质有限（电活性）酶免法/化学发光法EIA/RIA灵敏度低效能低特异性差（非特异性吸附）MeasurementofPlasmaFreeMetanephrineandNormetanephrinebyLiquidChromatography–TandemMassSpectrometryforDiagnosisofPheochromocytoma.厂家用LC-MS/MS法校准免疫试剂盒，是准确可靠定量低浓度、体积小以及结构相似的类固醇等激素的唯一平台。血浆游离MNs血浆游离MNs（推荐）：包括MN和NMN。敏感性97%～99%，特异性82%～96%，适于高危人群的筛查和监测。假阴性率仅1.4%，无症状的小肿瘤或仅分泌多巴胺者，可假阴性。国内仅有少数单位开展